Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0102B022 - KLINIK PANTI RAHAYU

No Kunjungan: 0102B0220723P000201

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 17/08/1975

Nomor Kartu Peserta : 0003252253241 Umur : 47 tahun 11 bulan 9 hari

NIK : 1802191708750009 Tanggal Pelayanan : 26/07/2023

Nama : AGUS USMAN Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : NEGERI KEPAYUNGAN

Nomor HP : 081366231683

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AGUS USMAN

No telp yang dapat dihubungi:

01/08/2023 11:14:48