Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030802 - WANASABA

No Kunjungan: 230308021123P000356

Nomor Rekam Medis : 230704025 Tanggal Lahir : 15/06/1997

Nomor Kartu Peserta : 0002077151613 Umur : 26 tahun 4 bulan 21 hari

NIK : 5203145506970003 Tanggal Pelayanan : 06/11/2023

Nama : HIDAYATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TEMBENG PUTIK

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HIDAYATI

No telp yang dapat dihubungi:

12/11/2023 05:32:13