Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0005874 - YUNITA PUSPASARI

No Kunjungan: B00058741222P000008

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/06/1987

Nomor Kartu Peserta : 0001323563556 Umur : 35 tahun 6 bulan 11 hari

NIK : 1806044506870008 Tanggal Pelayanan : 16/12/2022

Nama : MELIKA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : tanjung begelung, pulau

Nomor HP : 085273228549

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MELIKA

No telp yang dapat dihubungi:

16/12/2022 10:43:12