Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

21081502 - MOTOLOHU

No Kunjungan: 210815021023P000619

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1935

Nomor Kartu Peserta : 0001574060376 Umur : 88 tahun 3 bulan 19 hari

NIK : 7504030107350001 Tanggal Pelayanan : 20/10/2023

Nama : SANMUHALIL Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SIDO MUKTI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SANMUHALIL

No telp yang dapat dihubungi:

16/11/2023 14:28:48