Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

00490005 - SIMPATI

No Kunjungan: 004900050523P001186

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/07/2005

Nomor Kartu Peserta : 0000279262214 Umur : 17 tahun 10 bulan 16

NIK : 1308164407050002 Tanggal Pelayanan : 20/05/2023

Nama : MUTIA SUSANTI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP PADANG BARU JR

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Pra Rujukan

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MUTIA SUSANTI

No telp yang dapat dihubungi:

31/05/2023 22:36:59