PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPATI
Jl. Kumpulan - Pd.Sawah Km 7 Kode Pos 26381

Nomor : /Tu-Um/ X /2019

Lamp : -
Hal : Pengajuan Klaim Non Kapitasi
Bulan Pengajuan September 2019

Yth.Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi

Di
Bukittinggi

Bersama ini kami ajukan klain non kapitasi puskesmas simpati bulan pelayanan September 2019
dengan rincian sebagai berikut:
No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No FPK Total Ket
1 Ambulan September 2019 P1909000018731 RP.3.547.500
2 RITP September 2019 P1909000018702 RP.4.200.000
3 Maternal Neonatal September 2019 P1909000018768 RP.550.000
P1909000018777 RP.75.000
TOTAL RP.8.372.500

Demikiankami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Simpati, 30 September 2019

Pimpinan Fktp

Hj. FITRIA,S.ST
NIP. 196701311988032002
 Nomor : /BA/ X /2019
Pada hari Senin Tanggal 30 September 2019 Puskesmas Simpati mengajukan klaim non kapitasi
kepada kantor BPJS Kesehatan Pasaman untuk klaim bulan pelayanan September 2019

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh kantor BPJS Kesehatan Pasaman sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya,atas perhatian dan
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Petugas FKTP

( ) ( )
Daftar Checklis KELENGKAPAN Berkas Klaim ANC,INC,PNC,KB,Ambulance dan Rujukan
Tanggal Terima Berkas :

No Lampiran Checklis FKTP Checklis BPJS Kes

1 Surat pengantar klaim berisikan jumlah kasus dan
biaya yang sesuai dengan fpk serta no rekening
FKTP/Bidan,Jejaring.(rangkap 3)
2 Surat pertanggungjawaban mutlak bermatrai
Rp.6000 (rangkap 1)
3 Berita Acara serah terima klaim (rangkap 3)
4 Lembar FPK luaran Aplikasi Pcare
5 Lembar formulir Pengajuan klaim FPK (rangkap
3)
6 Kwitansi BPJS Kesehatan yang di ttd dan stempel
7 Rekapitulasi Bukti Pelayanan
8 Berkas Hasil Pemeriksaan
 PEMERNTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPATI
Jl. Kumpulan Padang Sawah KM 7 Alahan Mati Kode Pos 26381
SMS Centre : 081378112073
Email : hc_simpati@yahoo.com

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI

Nomor : /PKM-SPT/X /2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ.FITRIA.SST

Jabatan :Kepala Puskesmas Simpati

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi dengan
lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara,kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

Demukian surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenarnya.

Simpati, 30 September 2019

Kepala Puskesmas

Hj.FITRIA,SST
NIP: 19670131 198803 2002