NOMOR MEDICAL RECORD : 441.6 / 97. 04 / Pkm.

Mpn / 2019
TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 10 September 2019
TANGGAL KELUAR PUSKESMAS : 11 September 2019
DIAGNOSA : GEA
KEADAAN KELUAR : Sembuh
JUMLAH HARI DIRAWAT : 1 Hari

MENGETAHUI,
DOKTER YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

dr. A. ST Aisyah Amini, S.Ked ………………………………………………

 SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

PUSKESMAS : Mapane

DIBERIKAN KEPADA

NAMA : Ny. Sulaeha

UMUR : 20 Thn

JENIS KEPESERTAAN : SKTM / JAMKESDA

NO. KARTU PESERTA : 2328/400/Penang.FM/Dinsos/IX/2019

JENIS PELAYANAN : RITP

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL : 10 September 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MAPANE PEMBERI JAMINAN

T O N Y, SKM …………………………………
NIP : 19640903 198703 1 015
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T O N Y, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

NIP : 19640903 198703 1 015

Menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Sulaeha

Umur : 20 Thn

Keluhan : Pusing, BAB Encer

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, Untuk mendapatkan pelayanan RITP / Darah / Persalinan.

Mapane , 10 September 2019

KEPALA PUSKESMAS MAPANE

T O N Y, SKM
NIP. 19640903 198703 1 015

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ny. Sulaeha

Umur : 20 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mapane

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan terhadap diri / Keluarga Saya.
Menyatakan :
" Kesediaan alat medis ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Puskesmas / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan, sesuai kepentingannya".

Mapane,

Yang Membuat Pernyataan

………………..…………..…….

Pasien / Keluarga
NOMOR MEDICAL RECORD : 441.6 / 97. 04 / Pkm.Mpn / 2019
TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 10 September 2019
TANGGAL KELUAR PUSKESMAS : 14 September 2019
DIAGNOSA : GEA
KEADAAN KELUAR : Sembuh
JUMLAH HARI DIRAWAT : 4 Hari

MENGETAHUI,
DOKTER YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

dr. A. ST Aisyah Amini, S.Ked ………………………………………………

 SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

PUSKESMAS : Mapane

DIBERIKAN KEPADA

NAMA : An. Adzkia

UMUR : 2 Thn

JENIS KEPESERTAAN : SKTM / JAMKESDA

NO. KARTU PESERTA : 2324/400/Penang.FM/Dinsos/IX/2019

JENIS PELAYANAN : RITP

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL : 10 September 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MAPANE PEMBERI JAMINAN

T O N Y, SKM …………………………………
NIP : 19640903 198703 1 015
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T O N Y, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

NIP : 19640903 198703 1 015

Menerangkan bahwa :

Nama : An. Adzkia

Umur : 2 Thn

Keluhan : Muntah

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, Untuk mendapatkan pelayanan RITP / Darah / Persalinan.

Mapane , 10 September 2019

KEPALA PUSKESMAS MAPANE

T O N Y, SKM
NIP. 19640903 198703 1 015

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : An. Adzkia

Umur : 2 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Saatu

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan terhadap diri / Keluarga Saya.
Menyatakan :
" Kesediaan alat medis ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Puskesmas / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan, sesuai kepentingannya".

Mapane,

Yang Membuat Pernyataan

………………..…………..…….

Pasien / Keluarga
NOMOR MEDICAL RECORD : 441.6 / 97. 04 / Pkm.Mpn / 2019
TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 14 September 2019
TANGGAL KELUAR PUSKESMAS : 17 September 2019
DIAGNOSA : GEA
KEADAAN KELUAR : Sembuh
JUMLAH HARI DIRAWAT : 3 Hari

MENGETAHUI,
DOKTER YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

dr. A. ST Aisyah Amini, S.Ked ………………………………………………

 SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

PUSKESMAS : Mapane

DIBERIKAN KEPADA

NAMA : An. Syaqilla

UMUR : 2 Thn

JENIS KEPESERTAAN : SKTM / JAMKESDA

NO. KARTU PESERTA : 2366/400/Penang.FM/Dinsos/IX/2019

JENIS PELAYANAN : RITP

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL : 14 September 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MAPANE PEMBERI JAMINAN

T O N Y, SKM …………………………………
NIP : 19640903 198703 1 015
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T O N Y, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

NIP : 19640903 198703 1 015

Menerangkan bahwa :

Nama : An. Syaqilla

Umur : 2 Thn

Keluhan : Panas, Muntah, S.Perut, BAB Encer

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, Untuk mendapatkan pelayanan RITP / Darah / Persalinan.

Mapane , 14 September 2019

KEPALA PUSKESMAS MAPANE

T O N Y, SKM
NIP. 19640903 198703 1 015

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : An. Syaqilla

Umur : 2 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mapane

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan terhadap diri / Keluarga Saya.
Menyatakan :
" Kesediaan alat medis ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Puskesmas / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan, sesuai kepentingannya".

Mapane,

Yang Membuat Pernyataan

………………..…………..…….

Pasien / Keluarga
NOMOR MEDICAL RECORD : 441.6 / 97. 04 / Pkm.Mpn / 2020
TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 02 Maret 2020
TANGGAL KELUAR PUSKESMAS : 04 Maret 2020
DIAGNOSA : Febris
KEADAAN KELUAR : Sembuh
JUMLAH HARI DIRAWAT : 2 Hari

MENGETAHUI,
DOKTER YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

dr. A. ST Aisyah Amini, S.Ked ………………………………………………

 SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

PUSKESMAS : Mapane

DIBERIKAN KEPADA

NAMA : Nn. Yulianti

UMUR : 21 Thn

JENIS KEPESERTAAN : SKTM / JAMKESDA

NO. KARTU PESERTA : 0360/400/Penang.FM/Dinsos/III/2020

JENIS PELAYANAN : RITP

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL : 02 Maret 2020

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MAPANE PEMBERI JAMINAN

T O N Y, SKM …………………………………
NIP : 19640903 198703 1 015
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T O N Y, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

NIP : 19640903 198703 1 015

Menerangkan bahwa :

Nama : Nn. Yulianti

Umur : 21 Thn

Keluhan : Pusing, S.Kepala, Lemas

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, Untuk mendapatkan pelayanan RITP / Darah / Persalinan.

Mapane , 02 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS MAPANE

T O N Y, SKM
NIP. 19640903 198703 1 015

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nn. Yulianti

Umur : 21 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kasiguncu

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan terhadap diri / Keluarga Saya.
Menyatakan :
" Kesediaan alat medis ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Puskesmas / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan, sesuai kepentingannya".

Mapane,

Yang Membuat Pernyataan

………………..…………..…….

Pasien / Keluarga
NOMOR MEDICAL RECORD : 441.6 / 06. 04 / Pkm.Mpn / 2020
TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 03 Juni 2020
TANGGAL KELUAR PUSKESMAS : 06 Juni 2020
DIAGNOSA : Diare Tanpa Dehidrasi
KEADAAN KELUAR : Sembuh
JUMLAH HARI DIRAWAT : 3 Hari

MENGETAHUI,
DOKTER YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

dr. EVI YUSRARI ………………………………………………

 SURAT JAMINAN PELAYANAN

PUSKESMAS : Mapane

DIBERIKAN KEPADA

NAMA : Tn. Lamade

UMUR : 71 Thn

JENIS KEPESERTAAN : SKTM / Jamkesda

NO. KARTU PESERTA : 0787/400/ Penang.FM/Dinsos/VI/2020

JENIS PELAYANAN : RITP

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL : 03 Juni 2020

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MAPANE

T O N Y, SKM
NIP : 19640903 198703 1 015
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T O N Y, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

NIP : 19640903 198703 1 015

Menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Lamade

Umur : 71 Thn

Keluhan : BAB Encer, Mual, Pusing

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, Untuk mendapatkan pelayanan RITP / Darah / Persalinan.

Mapane , 03 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS MAPANE

T O N Y, SKM
NIP. 19640903 198703 1 015

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Tn. Lamade

Umur : 71 Thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Tabalu

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan terhadap diri / Keluarga Saya.
Menyatakan :
" Kesediaan alat medis ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Puskesmas / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan, sesuai kepentingannya".

Mapane,

Yang Membuat Pernyataan

………………..…………..…….

Pasien / Keluarga
NOMOR MEDICAL RECORD : 441.6 / 97. 04 / Pkm.Mpn / 2020
TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 10 Maret 2020
TANGGAL KELUAR PUSKESMAS : 14 Maret 2020
DIAGNOSA : Pneumonia
KEADAAN KELUAR : Sembuh
JUMLAH HARI DIRAWAT : 4 Hari

MENGETAHUI,
DOKTER YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

dr. A. ST Aisyah Amini, S.Ked ………………………………………………

 SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

PUSKESMAS : Mapane

DIBERIKAN KEPADA

NAMA : An. Marcell

UMUR : 1 Thn

NO. HP PASIEN / KEL. : 0821 9402 1296

JENIS KEPESERTAAN : PBI

NO. KARTU PESERTA : 0000916452808

JENIS PELAYANAN : RITP

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL : 17 September 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MAPANE PEMBERI JAMINAN

T O N Y, SKM …………………………………
NIP : 19640903 198703 1 015
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T O N Y, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

NIP : 19640903 198703 1 015

Menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Nimrod

Umur : 46 Thn

Keluhan : Pusing, S.Kepala, Mual, SUH, S.Perut

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, Untuk mendapatkan pelayanan RITP / Darah / Persalinan.

Mapane , 17 September 2019

KEPALA PUSKESMAS MAPANE

T O N Y, SKM
NIP. 19640903 198703 1 015

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Tn. Nimrod

Umur : 46 Thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Pantangolemba

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan terhadap diri / Keluarga Saya.
Menyatakan :
" Kesediaan alat medis ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Puskesmas / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan, sesuai kepentingannya".

Mapane,

Yang Membuat Pernyataan

………………..…………..…….

Pasien / Keluarga