NOMOR MEDICAL RECORD : 441.6 / / Pkm.

Mpn / 2019

TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 09 Juni 2019

TANGGAL KELUAR PUSKESMAS : 15 Juni 2019

DIAGNOSA : Hipertensi
KEADAAN KELUAR : Sembuh

JUMLAH HARI DIRAWAT : 6 Hari

MENGETAHUI,
PETUGAS YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

AMRIAH, A.Md.Keb …………………………………

NIP. 19790717 200604 2 029 No. HP :
 SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

PUSKESMAS : Mapane

DIBERIKAN KEPADA

NAMA : Tn. Batong

UMUR : 65 Thn

JENIS KEPERSETAAN : PBI / NON PBI

NO. KARTU PESERTA : 0445/400/Penang.Fm/Dinsos/II/2019

JENIS PELAYANAN : RITP / Persalinan / Darah

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL : 09 Juni 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MAPANE PEMBERI JAMINAN

T O N Y, SKM …………………..…………….
NIP : 19640903 198703 1 015 NIP.
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T O N Y, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

NIP : 19640903 198703 1 015

Menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Batong

Umur : 65 Thn

Keluhan : Tegang belakang leher, keram kedua kaki, Lemas

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, Untuk mendapatkan pelayanan RITP / Darah / Persalinan

09 Juni 2019
KEPALA PUSKESMAS MAPANE

T O N Y, SKM
NIP. 19640903 198703 1 015

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan benar bahwa :

Nama : Tn. Batong

Umur : 65 Thn

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Mapane

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan.

Menyatakan :
" Kesediaan alat medis ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya".

Mapane,
Yang Membuat Pernyataan
………………..…………..…….
Pasien / Keluarga
22950000
6480000 16470000
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Mapane Kec. Poso Pesisir
email : pkm_mapane@yahoo.co.id

KARTU RAWAT JALAN

No. KARTU NO. RM

Nama Nama KK
Tanggal Lahir Umur Alamat
Pekerjaan Riw. Alergi
Agama J.Kelamin L / P Riw. Peny Dahulu

Tanggal S O A P/I Edukasi

Tanggal S O A P/I Edukasi
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Mapane Kec. Poso Pesisir
email : pkm_mapane@yahoo.co.id

HARI/TGL PARAF
S O A P /I
JAM PETUGAS