DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Perawatan Pasanea, dengan ini
menerangkan bahwa :
1. Nama :
2. TTL :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Gol. Darah :
7. Berat Badan :
8. Tinggi Badan :
9. Pendengaran :
10. Penglihatan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sehat, baik
secara fisik maupun mental.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Pasanea,................................2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Pemeriksa
Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Perawatan Pasanea, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Mengetahui, Pasanea,................................2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Pemeriksa
Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Perawatan Pasanea, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Mengetahui, Pasanea,................................2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Pemeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Kecamatan Seram
Utara Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Hari : Kamis
Tanggal : 10 - Januari – 2019
Di : Bibitan
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PT. NUSA INA MANUSELA MANISE
KEBUN WILAYAH DUA
Bernama : Ariadi.Wolio
Umur : 46 Tahun
Alamat : Bibitan
( SAODA RASAD )
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com
Telah datang ke Puskesmas Perawatan Pasanea calon pengantin (Catin) sebagai berikut :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
2. Catin Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Terhadap Catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kesehatan Jiwa, Imunisasi TT, dan Pemeriksaan HIV-
AIDS.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth : Pejabat Desa Negeri.....................................
Perihal : Pemberitahuan Di-
Tempat
Bahwa untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat maka, dengan ini kami
memberitahukan kepada Bapak bahwa Tim Kesehatan Puskesmas Perawatan Pasanea akan
melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat yang berusia 15 Tahun s/d 75 Tahun.
2. Pemeriksaaan Lansia
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth : Kepala Sekolah.....................................
Perihal : Pemberitahuan Di-
Tempat
Bahwa untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi Anak Sekolah maka, dengan ini kami
memberitahukan kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah bahwa : Tim Kesehatan Puskesmas
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth : Pejabat Desa Negeri.....................................
Perihal : Pemberitahuan Di-
Tempat
Bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat terutama pada
Kelompok Kerja Informal maka, dengan ini kami memberitahukan kepada Bapak bahwa, Tim
Kesehatan Puskesmas Perawatan Pasanea akan melaksanakan Kegiatan Sosialisasi POS UKK dan
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com
Bahwa untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat maka, dengan ini kami
memberitahukan kepada Bapak bahwa Tim Kesehatan Puskesmas Perawatan Pasanea akan
melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat yang berusia 15 Tahun s/d 75 Tahun.
2. Pemeriksaaan Lansia
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : 445/ 001 /PKM-P/SUB/SKPKCP/ III /2019
Telah datang ke Puskesmas Perawatan Pasanea calon pengantin (Catin) sebagai berikut :
2. Catin Perempuan
Nama : Samsiati
Tanggal Lahir : 09 Desember 1995 ( 23 Tahun )
Alamat : Desa Paa
Terhadap Catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kesehatan Jiwa, Imunisasi TT, dan Pemeriksaan HIV-
AIDS.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 001 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 002 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 003 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 004 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 005 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 006 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Nama : La Sunaidy.,S.Pd
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 007 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagau PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 008 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 009 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 010 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 011 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK
PERTAMA.
Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
PASAL I
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program
Pelayanan Kesehatan.
PASAL II
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada
peserta didik.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
PIHAK I PIHAK II
Perihal : Pemberitahuan Di -
Tempat
Dalam Rangka Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Didik, maka bersama ini kami sampaikan
kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah bahwa, Tim Kesehatan Puskesmas Perawatan Pasanea akan
melakukan Pelayanan Kesehatan kepada Anak Didik. Kegiatan yang akan dilakukan antara lain :
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas kerja sama yang baik sebelumnya
Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com
Bahwa dalam rangka Peningkatan Pelayanan Kesehatan kepada Masyarakat khususnnya, Balita
mulai dari umur 2 Tahun dan Anak Sekolah, dalam Hal Pencegahan Kecacingan, maka dengan ini
kami beritahukan kepada : Kepala Pemerintah Negeri, Kepala Sekolah Untuk dapat
memberitahukan kepada Masyarakat dan Anak Sekolah untuk ikut bersama minum Obat Cacing
Secara Masal.
Perlu di ketahui bahwa untuk Balita mulai umur 2 Tahun, untuk PAUD, TK, SD semua siswa dan
siswi, dan untuk SMP batas umur 12 Tahun.
Selain hal – hal tersebut perlu kami sampaikan bahwa :
1. Balita dikasih makan yang kenyang.
2. Ibu – ibu Balita membawa air untuk minum obat.
3. Siswa/Siswi diperintahkan makan yang kenyang.
4. Untuk Anak sekolah dapat membawa air untuk minum obat.
Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas kerja sama yang baik sebelumnya
kami ucapkan terima kasih. Daftar kegiatan terlampir
Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea
LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
Tembusan di Sampaikan Kepada YTH :
1. Camat Seram Utara Barat
Di- Pasanea
2. Koordinator Wilayah Pendidikan Dan Kebudayaan Kecamatan Seram Utara Barat
Di- Pasanea
3. Pertinggal -