Anda di halaman 1dari 36

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 445/ /PKM-P/SUB/SKBS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Perawatan Pasanea, dengan ini

menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. TTL :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Gol. Darah :
7. Berat Badan :
8. Tinggi Badan :
9. Pendengaran :
10. Penglihatan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan sehat, baik
secara fisik maupun mental.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasanea,................................2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Pemeriksa

LA ODE BANGU.,Amd.Kep .....................................................


NIP.19691214 198903 1 004 NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT


Nomor : 445/ /PKM-P/SUB/SKS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Perawatan Pasanea, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :

Berdasarakan hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap dirinya, yang bersangkutan


dinyatakan sakit dengan diagnosa ................................................... dan di instruksikan untuk
istirahat mulai tanggal ..................................................................dan kontrol hingga sembuh.

Mengetahui, Pasanea,................................2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Pemeriksa

LA ODE BANGU.,Amd.Kep .....................................................


NIP.19691214 198903 1 004 NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Nomor : 445/ /PKM-P/SUB/SKI/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Perawatan Pasanea, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :

Berdasarakan hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap dirinya, yang bersangkutan


dinyatakan sakit dengan diagnosa ................................................... dan di instruksikan untuk
istirahat mulai tanggal ..................................................................dan kontrol hingga sembuh.

Mengetahui, Pasanea,................................2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Pemeriksa

LA ODE BANGU.,Amd.Kep .....................................................


NIP.19691214 198903 1 004 NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 445/ 001 /PKM-P/SUB/SKK/ I /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Kecamatan Seram
Utara Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Tn. Ariadi. Wolio


Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Karyawan PT. Nusa Ina Manusela Manise, Wilayah Dua
( Bagian mesin genset )
Alamat : Bibitan

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 10 - Januari – 2019
Di : Bibitan

Nama yang melapor : Ny. Wa Sana.Wali


Hubungan dengan yang meninggal : Istri

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasanea, 12 – Januari - 2019


Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PT. NUSA INA MANUSELA MANISE
KEBUN WILAYAH DUA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Pada ;
Hari : Kamis
Tanggal : 10 - Januari – 2019
Di : Bibitan

Telah meninggal dunia seorang laki-laki :

Bernama : Ariadi.Wolio
Umur : 46 Tahun
Alamat : Bibitan

Surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melapor : Ny. Wa Sana.Wali


Hubungan dengan yang meninggal : Istri

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bibitan , 11 – Januari - 2019


Ka. Kesbun

( SAODA RASAD )
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN


Nomor : 445/ /PKM-P/SUB/SKPKCP/ /2019

Telah datang ke Puskesmas Perawatan Pasanea calon pengantin (Catin) sebagai berikut :

1. Catin Laki – laki

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

2. Catin Perempuan

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Terhadap Catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi Wawancara

Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kesehatan Jiwa, Imunisasi TT, dan Pemeriksaan HIV-

AIDS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth : Pejabat Desa Negeri.....................................
Perihal : Pemberitahuan Di-
Tempat

Bahwa untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat maka, dengan ini kami

memberitahukan kepada Bapak bahwa Tim Kesehatan Puskesmas Perawatan Pasanea akan

melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat yang berusia 15 Tahun s/d 75 Tahun.

Adapun kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain :

1. Pemeriksaan Penyakit Tidak Menular

2. Pemeriksaaan Lansia

Yang akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat :

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan

terima kasih.

Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth : Kepala Sekolah.....................................
Perihal : Pemberitahuan Di-
Tempat

Bahwa untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi Anak Sekolah maka, dengan ini kami

memberitahukan kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah bahwa : Tim Kesehatan Puskesmas

Perawatan Pasanea akan melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi Anak Sekolah.

Adapun kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain :

1. Pemeriksaan Berkala Siswa / Siswi Kelas VIII s/d Kelas IX

2. Pemeriksaan Berkala Siswa / Siswi Kelas XI s/d Kelas XII

Yang akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat :

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan

terima kasih.

Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth : Pejabat Desa Negeri.....................................
Perihal : Pemberitahuan Di-
Tempat

Bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat terutama pada

Kelompok Kerja Informal maka, dengan ini kami memberitahukan kepada Bapak bahwa, Tim

Kesehatan Puskesmas Perawatan Pasanea akan melaksanakan Kegiatan Sosialisasi POS UKK dan

Pembentukan POS UKK di setiap Negeri.

Yang akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat :

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan

terima kasih.

Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

Nomor : 445/ /PKM-P/SUB/III/2019 Kepada


Lampiran : 1 Helai Yth : Kepala Sekolah : SD........................
Perihal : Pemberitahuan Di-
Tempat

Bahwa untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat maka, dengan ini kami

memberitahukan kepada Bapak bahwa Tim Kesehatan Puskesmas Perawatan Pasanea akan

melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat yang berusia 15 Tahun s/d 75 Tahun.

Adapun kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain :

1. Pemeriksaan Penyakit Tidak Menular

2. Pemeriksaaan Lansia

Yang akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat :

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : 445/ 001 /PKM-P/SUB/SKPKCP/ III /2019

Telah datang ke Puskesmas Perawatan Pasanea calon pengantin (Catin) sebagai berikut :

1. Catin Laki – laki

Nama : Saddam Marlone


Tanggal Lahir : 09 Oktober 1993 ( 25 Tahun )
Alamat : Desa Paa

2. Catin Perempuan

Nama : Samsiati
Tanggal Lahir : 09 Desember 1995 ( 23 Tahun )
Alamat : Desa Paa

Terhadap Catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi Wawancara

Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kesehatan Jiwa, Imunisasi TT, dan Pemeriksaan HIV-

AIDS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Pasanea, 08 - Maret 2019


Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR YPPK KAPAHEWA

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 001 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Andarias Latutuapraya.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD YPPK Kapahewa

Unit Kerja : SD YPPK Kapahewa

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.

PASAL II
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep ANDARIAS LATUTUAPRAYA.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19680408 199105 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PASANEA

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 002 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Syainudin Wama.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Pasanea

Unit Kerja : SD Negeri Pasanea

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.

PASAL II
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep SYAINUDIN WAMA.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19650308 198712 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR YPPK LABUAN

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 003 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Ny.J Hattu.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD YPPK Labuan

Unit Kerja : SD YPPK Labuan

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep NY. J HATTU.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19720502 199404 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR MI AL - ISLAH LABUAN

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 004 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Mujidun Ode.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD MI Al-Islah Labuan

Unit Kerja : SD MI Al-Islah Labuan

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep MUJIDUN ODE.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19840701 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 GALE - GALE

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 005 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Amirudin Tueka.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 1 Gale-Gale

Unit Kerja : SD Negeri 1 Gale-Gale

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep AMIRUDIN TUEKA.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19690807 199103 1 014
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 GALE - GALE

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 006 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : La Sunaidy.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Gale-Gale

Unit Kerja : SD Negeri 2 Gale-Gale

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep LA SUNAIDY.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19630925 198306 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR INPRES SAPOLA

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 007 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagau PIHAK

PERTAMA.

Nama : Jahari Tomia.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Inpres Sapola

Unit Kerja : SD Inpres Sapola

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep JAHARI TOMIA.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19620906 198302 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LATEA

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 008 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Andre Malioy.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Latea

Unit Kerja : SD Negeri Latea

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep ANDRE MALIOY.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19720430 199404 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LISABATA

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 009 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Samsul Lakuanine.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Lisabata

Unit Kerja : SD Negeri Lisabata

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep SAMSUL LAKUANINE.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19670402 199103 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR INPRES RUMAH WEY

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 010 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Nehemia Suala.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Inpres Rumah Wey

Unit Kerja : SD Inpres Rumah Wey

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep NEHEMIA SUALA.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19641110 198712 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA


DAN
SEKOLAH DASAR YPPK WARASIWA

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK
Nomor : 445/ 011 /PKM-P/SUB/PKBPD/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Bangu.,Amd.Kep

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pasanea

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Pasanea Sebagai PIHAK

PERTAMA.

Nama : Dominggas Siwalete.,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD YPPK Warasiwa

Unit Kerja : SD YPPK Warasiwa

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Maret 2019 bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan

ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL I

PENGERTIAN

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang

memberikan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga Pendidikan yang menjadi Mitra dalam Pelayanan Program

Pelayanan Kesehatan.
PASAL II

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas Pelayanan Kesehatan pada

peserta didik.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan

menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

yang harmonis dan optimal.

PIHAK I PIHAK II

LA ODE BANGU.,Amd.Kep DOMINGGAS SIWALETE.,S.P.d


NIP.19691214 198903 1 004 NIP.19620913 198302 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

Nomor : 445/ /PKM-P/SUB/III/2019 Kepada

Lampiran : 1 Helai YTH : Kepala Sekolah : SD......................................

Perihal : Pemberitahuan Di -

Tempat

Dalam Rangka Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Didik, maka bersama ini kami sampaikan

kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah bahwa, Tim Kesehatan Puskesmas Perawatan Pasanea akan

melakukan Pelayanan Kesehatan kepada Anak Didik. Kegiatan yang akan dilakukan antara lain :

1. Sosialisasi Pemberian Obat Cacing

2. Skrening / Pelacakan Kasus Penyakit Frambosia

Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat :

Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas kerja sama yang baik sebelumnya

kami ucapkan terima kasih.

Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557,Email puskpasanea@gmail.com

Nomor : 445/ 42 /PKM-P/SUB/IV/2019 Kepada


Lampiran : 1 Helai YTH : Kepala Pemerintah Negeri, Kepala Sekolah,
Perihal : Pemberitahuan Pemberian Pimpinan Pustu dan Poskesdes
Obat Cacing Di -
Tempat

Bahwa dalam rangka Peningkatan Pelayanan Kesehatan kepada Masyarakat khususnnya, Balita
mulai dari umur 2 Tahun dan Anak Sekolah, dalam Hal Pencegahan Kecacingan, maka dengan ini
kami beritahukan kepada : Kepala Pemerintah Negeri, Kepala Sekolah Untuk dapat
memberitahukan kepada Masyarakat dan Anak Sekolah untuk ikut bersama minum Obat Cacing
Secara Masal.
Perlu di ketahui bahwa untuk Balita mulai umur 2 Tahun, untuk PAUD, TK, SD semua siswa dan
siswi, dan untuk SMP batas umur 12 Tahun.
Selain hal – hal tersebut perlu kami sampaikan bahwa :
1. Balita dikasih makan yang kenyang.
2. Ibu – ibu Balita membawa air untuk minum obat.
3. Siswa/Siswi diperintahkan makan yang kenyang.
4. Untuk Anak sekolah dapat membawa air untuk minum obat.
Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas kerja sama yang baik sebelumnya
kami ucapkan terima kasih. Daftar kegiatan terlampir

Pasanea, 2019
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea

LA ODE BANGU.,Amd.Kep
NIP.19691214 198903 1 004
Tembusan di Sampaikan Kepada YTH :
1. Camat Seram Utara Barat
Di- Pasanea
2. Koordinator Wilayah Pendidikan Dan Kebudayaan Kecamatan Seram Utara Barat
Di- Pasanea
3. Pertinggal -

Anda mungkin juga menyukai