PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT

DINAS KESEHATAN RM.0

PUSKESMAS PIRIMAPUN 1
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran padaTanggal : ………………………… Jam : ………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………..…………………………………………………………………………
No. NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Agama : ..........................................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat :Jalan……….…………………………..……RT/RW…………………………………………...
Lingkungan/Dukuh………………………........Kelurahan/Desa……….…………………..
….Kecamatan……………………………………..Kabupaten………………………………
……
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………..
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /....................................)
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………………L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /………………..…………………(nama pasien yang identitasnya tersebut
diatas)

Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Pirimapun untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan
pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang
akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan
kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan
kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Pirimapun, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pirimapun untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan
saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pirimapun untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Pirimapun melalui media
informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
 PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com

Pirimapun,…………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT
PEMERINTAH KABUPATEN DINASASMAT
KESEHATANDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Jl. Poros Pirimapun,
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan,
Distrik Safan, KodeKodePosPos 99777,Papua
99777, Papua Selatan
Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : TglLahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikn : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu)
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
Hamil Ke- PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
RIWAYAT Umur
BERAT
Dukun
LAHIR Dukun Sakit/ Perdarahan Perdarahan Partus Partus
KEHAMILAN Anak (gram)
Dokter Bidan
Terlatih
Tak
Terlatih
Normal Sungsang Alat SC Sehat
Cacat
Mati Antepartum Postpartum HT Infeksi
lama Praterm

TERDAHULU 1
2
3
4
5

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak ……………………………………
SEKARANG Berapa lama : ……………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ……………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : ……………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : …………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL ………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □gumpal □ biasa □encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : ……………………………………………
□ selama haid
- Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □Tidak Berapa □ peny. Jantung □ Malaria
lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : …………………….. □ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : ……………………………………………
Bau : ………………………
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI □ merokok □ narkoba
Imunisasi TT................................................................(bulan/tahun) □ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah

Kesadaran : GCS …….. / ……… / ………
Tanda – tanda vital: Tekanan Darah.................................mmHg
Nadi..........................................x/menit
Frekuensi nafas..........................x/menit
Suhu......................................... oC
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai Kepala /
leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax :
Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya :
………………………………
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : ………………………………
………………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN
ASMAT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIRIMAPUN
Jl. Poros Pirimapun, Distrik Safan, Kode Pos 99777, Papua Selatan
E-mail : pirimapunpuskesmas@gmail.com
Kesimpulan : normal / abnormal
RM.08b

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan..........................................cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Berat Badan............................................kg
Uterus : □ normal □ tidak normal IMT … ……………..….. Lingkar
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lengan……………………..cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak
Jantung Janin.........................................................x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
…………………………………………

ASSESMENT

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………… (ICD X..............................)

……………………………………………………………………………………………… (ICD X...............................)

……………………………………………………………………………………………… (ICD X...............................)

PLANNING
PEMBERIAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : …………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PELAYANAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LAINNYA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 RM 03

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan Pendidikan : Pekerjaan :
hamil) Pekerjaan : :
Alamat :
Kunj.
Ke- TGL ANAMNESA
1
2
SUBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
OBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10

Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL Intra/ ekstra
Ke-
G…… P.....A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin Letak Puka/puki Presentasi

1
ASSESMENT

2
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj.
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
2 Kontrol kembali tgl  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl  Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING

4 Kontrol kembali tgl  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya

5 Kontrol kembali tgl  Tanda kehamilan resiko tinggi
6 Kontrol kembali tgl  Persalinan oleh tenaga terlatih
7 Kontrol kembali tgl  KB setelah melahirkan
 ………………………………………
8 Kontrol kembali tgl
 ……………………………………………..
9 Kontrol kembali tgl
10 Kontrol kembali tgl
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANANPEMBERI