Surat Penolakan Rujukan

ww PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARAMAAKE
Jln. Lintas Halmahera Desa Saramaake kecamatan Wasile Selatan, KodePos 97864
HP. 0822 9590 6980, Email: puskesmassaramaake@gmail.com
SURAT RUJUKAN
Nomor: 445/ /PKM-SRM/ /2022
Kepada
Yth. Dokter
Di……………………………………………….
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut :
Nama pasien : …………………………………………………………………..
Umur : …………Thn, ………….Bln
Jenis Kelamin :L/P
Alamat : …………………………………………………………………….
Anamnesis : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Masuk Puskesmas : Tanggal : ………………………………... jam :…………… WIT
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : ………………, Keasadaran : ……………
TD : ……………. mmHg, Suhu : ………. °C
Nadi : …………. x/m, Respirasi : ……… x/m
BB : ……kg, TB / PB : …….cm, DJJ : ……….x/m
Kelainan fisik yang menonjol : ……………………….………………………………………..
Pemeriksaan Penunjang : ……………………………………………………………………

Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………………
Tindakan Sementara : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Saramaake, 2022
Pasien / Keluarga Dokter Pemeriksa
( ……………………………….. ) dr. Ambarini Isa Pratiwi

NRPTTD. HT. 01.21.016
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARAMAAKE
SURAT KETERANGAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
NIP/NRPP :
Dengan ini menerangkan bahwa kondisi pasien atas nama ………………………………. Yang
akan dirujuk ke RS ………………………………………… sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Pasien membutuhkan pendampingan oleh petugas medis dan menggunakan fasilitas
ambulans karena kondisi pasien tersebut di atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan sebagaimana mestinya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Saramaake, 2022
Yang menerangkan
(………………………………..)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARAMAAKE
SURAT TUGAS
Nomor : 445/ /PKM-SRM/ST/ /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amat Haerudin, SKM
NIP : 19740813 199803 1 005
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Saramaake
Dengan ini menugaskan kepada :
No NAMA NIP / NRPP Pangkat/Gol. JABATAN
1
2
Untuk Mendampingi pasien rujukan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Jaminan Kesehatan :
RS Tujuan :
Demikian Surat Rujukan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Saramaake, 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Saramaake
AMAT HAERUDIN, SKM

NIP. 19740813 199803 1 005
Berangkat dari : Saramaake
(tempat kedudukan)
pada tanggal :
ke :
Kepala Puskesmas Saramaake
Amat Haerudin, SKM

NIP. 19740813 199803 1 005
II. Tiba di : Berangkat Dari :
pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
V. Tiba kembali di : Saramaake Telah diperiksa dgn keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
se-mata2 utk kepentingan jabatan dalam waktu yg
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Saramaake Kepala Puskesmas Saramaake
Amat Haerudin, SKM Amat Haerudin, SKM

NIP. 19740813 199803 1 005 NIP. 19740813 199803 1 005
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARAMAAKE
SURAT SERAH TERIMA PASIEN

No: 445/ /PKM-SRM/ /2022
Pada hari ini tanggal : ……………………….., jam: …………… WIT

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP/NRPP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak I.
Nama :
NIP/NRPP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjunta disebut pihak II.
Bahwa pihak I telah menyerahkan seorang pasien kepada pihak II yang bernama :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Demikian surat keterangan serah terima pasien ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana seperlunya.
Yang menerima Yang menyerahkan

Pihak II Pihak I
(……………………………..) (…………………………………..)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARAMAAKE
FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal/ Keluhan Pasien/Pemeriksaan Tanda- Pengobatan/Tindakan
Jam Pasien tanda
vital
Mengetahui,
Petugas Kesehatan pendamping rujukan
(…………………………….)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARAMAAKE
RESUME MEDIS
Nama Pasien : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No RM : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Tanggal masuk : …………………………………………………………………….
Alasan Dirawat : …………………………………………………………………….
Diagnosa Masuk : …………………………………………………………………….
Ringkasan riawayat penyakit : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
Pengobatan : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
Penyebab cedera (jika terdapat luka): …………………………………………………………
………………………………………………………………………
Diagnosa Utama : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
Diagnosa Banding :
1.
2.
Tindakan medis (jika ada) :
1.
2.
Kondisi waktu keluar :
Sembuh Perbaikan Pulang atas permintaan sendiri
Rujuk Meninggal dunia
Kontrol :
Diet :
Terapi pulang : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARAMAAKE
RESUME MEDIS
STATUS PASIEN:
NAMA PASIEN : NO REGISTER :
UMUR : TGL MASUK :
PENDIDIKAN : JAM :
NAMA SUAMI : TGL KELUAR :
UMUR : JAM :
PENDIDIKAN : KEPESERTAAN : BPJS/UMUM/JKD
ANAMNESA/PEMERIKSAAN FISIK:
Keluhan utama : ……………………………………………...………………………………

………………………………………………………………………………………………………
GPA : K/U :
HPHT : TD :
ANC berapa kali : Suhu :
Imunisasi TT : Nadi :
Palpasi : Respirasi :
Pemriksaan Dalam :
TBJ :
Diagnosa :

Surat Penolakan Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Penolakan Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ww PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

Pemeriksaan Penunjang : ……………………………………………………………………

( ……………………………….. ) dr. Ambarini Isa Pratiwi

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menugaskan kepada :

No NAMA NIP / NRPP Pangkat/Gol. JABATAN

Untuk Mendampingi pasien rujukan :

Demikian Surat Rujukan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

AMAT HAERUDIN, SKM

Amat Haerudin, SKM

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba kembali di : Saramaake Telah diperiksa dgn keterangan bahwa perjalanan

Kepala Puskesmas Saramaake Kepala Puskesmas Saramaake

Amat Haerudin, SKM Amat Haerudin, SKM

SURAT SERAH TERIMA PASIEN

Pada hari ini tanggal : ……………………….., jam: …………… WIT

Selanjutnya disebut pihak I.

Selanjunta disebut pihak II.

Yang menerima Yang menyerahkan

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama Pasien : …………………………………………………………………….

Keluhan utama : ……………………………………………...………………………………

Anda mungkin juga menyukai