RSU BINA KASIH RSU BINA KASIH

Jl. TB. Simatupang No 148 Jl. TB. Simatupang No 148

Sunggal – Medan Sunggal – Medan

FORMULIR KOMPLAIN/SARAN FORMULIR KOMPLAIN/SARAN

Kepada Yth; Kepada Yth;
Direktur RSU Bina Kasih Medan Direktur RSU Bina Kasih Medan

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

No.Telp/HP : No.Telp/HP :
bersama ini disampaikan saran/ keluhan kami mengenai bersama ini disampaikan saran/ keluhan kami mengenai
pelayanan Rumah Sakit tentang hal-hal yang dialami pelayanan Rumah Sakit tentang hal-hal yang dialami
oleh kami sendiri/ keluarga dari pasien : oleh kami sendiri/ keluarga dari pasien :

Nama : Nama :

Dirawat/berobat di Poliklinik : Dirawat/berobat di Poliklinik :

Mengenai/Hal : Mengenai/Hal :
Kronologis Keluhan : Kronologis Keluhan :

Saran / Harapan : Saran / Harapan :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

Medan, Medan,
Hormat kami Hormat kami

(...…………………………..) (...…………………………..)

Rahasia Informasi Ini Dipegang Teguh Rahasia Informasi Ini Dipegang Teguh