PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARAMAAKE
Jln Lintas Halmahera, Desa Saramaake, Kec. Wasile Selatan, Kode Pos 97864
HP. 082295906980, Email : puskesmassaramake@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS SARAMAAKE

Pasien :
- Nomor Register : .............................. Spesimen
- Nama : .............................. Jenis : .................
- Umur : .............................. Asal Bahan : .................
- Jenis kelamin : ............................... Tgl/jam pengambilan sp : ............
- Alamat : ...............................
Tgl/jam pemeriksaan : ............
- Status : BPJS UMUM

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
1 Hemoglobin (Hb) g/dL P : 12-16 g/dL
L : 13-18 g/dL
KIMIA KLINIK
1 Glukosa
o GDS mg/dL < 180 mg/dL
o GDP mg/dL 70-110 mg/dL
mg/dL < 140 mg/dL
o G2PP
2 mg/dL (P) 2,4-5,7 mg/dL (L) 3,4-7,0 mg/dL
Asam Urat
3 mg/dL 150-200 mg/dL
Kolesterol
MIKROBIOLOGI
&
PARASITOLOGI
1 BTA Sputum
2 (-) Negatif
Malaria
(-) Negatif
IMUNOLOGI
1 Golongan Darah Rh (+) A, B, AB, O
2 Tes Kehamilan (+) / (-)
3 HIV N.R
4 Syphilis N.R
5 HBsAg N.R
6 Antibody Sars Cov N.R
7 Antigen Sars Cov NEGATIF
8 Widal Tes NEGATIF
URINALISA
1 Protein (-) Negatif
2 Glocuse (-) Negatif
Catatan :

Saramaake, / / 2023
Pemeriksa

Mirna Yusri, A.Md.AK

NIP. 19941126 201902 2 006