PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

PUSKESMAS PERAWATAN SIDODADI DINAS KESEHATAN
Jl. Air Rikis Desa Sidodadi Kec. Pondok Kelapa Bengkulu Tengah Kode Pos 38371 PUSKESMAS PERAWATAN SIDODADI
Jl. Air Rikis Desa Sidodadi Kec. Pondok Kelapa Bengkulu Tengah Kode Pos 38371
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : Tanggal :
Alamat : Umur : Nama Pasien : Tanggal :

Jenis Kelamin : L / P Status Pasien : BPJS / UMUM Alamat : Umur :

No RM : Jenis Kelamin : L / P Status Pasien : BPJS / UMUM

No RM :
Jenis Pemeriksaan
No
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Pemeriksaan Sputum Dahak (BTA)
1 Pemeriksaan Sputum Dahak (BTA) Negatif
Pemeriksaan Hematologi
2  Hemoglobin (Hb) Pemeriksaan Hematologi
L: 14-18 gr/dL
2  Hemoglobin (Hb)
P: 12-16 gr/dL
Pemeriksaan Kimia Darah
 GDS (Gula Darah Sewaktu) Pemeriksaan Kimia Darah
 GDS (Gula Darah Sewaktu) 75-140 mg/dL
3  Kolesterol
3  Kolesterol <200 mg/dL
 Asam Urat
 Asam Urat L: 2-7,5 mg/dL
Pemeriksaan Urin P: 2-6,5 mg/dL
 Proteinuria Pemeriksaan Urin
4  Proteinuria Negatif
 Glukosa urin
4 Negatif
 Glukosa urin
 pH Urin
5 Pemeriksaan Malaria  pH Urin
6 Pemeriksaan HIV/AIDS 5 Pemeriksaan Malaria Negatif
7 Pemeriksaan Syfilis 6 Pemeriksaan HIV/AIDS Negatif
8 Pemeriksaan Golongan Darah 7 Pemeriksaan Syfilis Negatif
9 Plano Test / Tes Kehamilan
8 Pemeriksaan Golongan Darah A/B/O/AB Rh +/-
10 Pemeriksaan HbsAg
Pemeriksaan DBD 9 Plano Test / Tes Kehamilan
11  (NS1) 10 Pemeriksaan HbsAg Negatif
 IgG-IgM Pemeriksaan DBD
Negatif
11  (NS1)
Negatif
Sidodadi, 2021  IgG-IgM
Dokter/Pengirim Sidodadi, 2021
Petugas Labor