PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALUMBIA PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jl. Bolotu, Desa Salumbia. Kec. Dondo, Prov. Sulawesi Tengah.
Kode Pos 94552 UPT PUSKESMAS SALUMBIA PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
kmkm DINAS KESEHATAN
Jl. Bolotu, Desa Salumbia. Kec. Dondo, Prov. Sulawesi Tengah.
BLANKO PERMINTAAN Kode Pos 94552 UPT PUSKESMAS SALUMBIA
PEMERIKSAAN0020LABORATORIUM kmkm
Jl. Bolotu, Desa Salumbia. Kec. Dondo, Prov. Sulawesi Tengah.
BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN Kode Pos 94552
Nama: No. RM: LABORATORIUM kmkm
Umur: L/P Tanggal: BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN
Alamat: Diagnosa: Nama: No. RM: LABORATORIUM
Status: Umum/BPJS Pengirim: Umur: L/P Tanggal:
Alamat: Diagnosa: Nama: No. RM:
HEMATOLOGI IMUNOSEROLOGI Status: Umum/BPJS Pengirim: Umur: L/P Tanggal:
Hemoglobin Sifilis Alamat: Diagnosa:
Golongan Darah HIV HEMATOLOGI IMUNOSEROLOGI Status: Umum/BPJS Pengirim:
HBsAg Hemoglobin Sifilis
Golongan Darah HIV HEMATOLOGI IMUNOSEROLOGI
HBsAg Hemoglobin Sifilis
KIMIA DARAH URINALISA
Golongan Darah HIV
Kolesterol Total Urin Rutin
KIMIA DARAH URINALISA HBsAg
GDP Protein Rutin
GDS Kolesterol Total Urin Rutin
Glukosa Urin
GDP Protein Rutin KIMIA DARAH URINALISA
Asam Urat Tes Kehamilan
GDS Kolesterol Total Urin Rutin
Glukosa Urin
Asam Urat Tes Kehamilan GDP Protein Rutin
BAKTERIOLOGI Paraf
GDS Glukosa Urin
Sputum (BTA)
BAKTERIOLOGI Paraf Asam Urat Tes Kehamilan
Sputum (BTA)
BAKTERIOLOGI Paraf
Sputum (BTA)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
UPT PUSKESMAS SALUMBIA DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
UPT PUSKESMAS SALUMBIA DINAS KESEHATAN
Jl. Bolotu, Desa Salumbia. Kec. Dondo, Prov. Sulawesi Tengah.
Kode Pos 94552 UPT PUSKESMAS SALUMBIA
Jl. Bolotu, Desa Salumbia. Kec. Dondo, Prov. Sulawesi Tengah.
kmkm Kode Pos 94552 Jl. Bolotu, Desa Salumbia. Kec. Dondo, Prov. Sulawesi Tengah.
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM kmkm Kode Pos 94552
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM kmkm
Nama: Status: Umum/BPJS HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Umur: L/P No. RM: Nama: Status: Umum/BPJS
Alamat: Tanggal: Umur: L/P No. RM: Nama: Status: Umum/BPJS
Alamat: Tanggal: Umur: L/P No. RM:
PEMERIKSAAN HASIL NILAI Alamat: Tanggal:
RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI
HEMATOLOGI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI
Hemoglobin 12.0 – 15.0 g/dl HEMATOLOGI RUJUKAN
Golongan Darah - Hemoglobin 12.0 – 15.0 g/dl HEMATOLOGI
IMUNOLOGI dan SEROLOGI Golongan Darah - Hemoglobin 12.0 – 15.0 g/dl
HIV - IMUNOLOGI dan SEROLOGI Golongan Darah -
Sifilis - HIV - IMUNOLOGI dan SEROLOGI
HBsAg - Sifilis - HIV -
KIMIA DARAH HBsAg - Sifilis -
Kolesterol < 220 mg/dl KIMIA DARAH HBsAg -
Gula Darah Puasa 70 – 100 mg/dl Kolesterol < 220 mg/dl KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 80 – 115 mg/dl Gula Darah Puasa 70 – 100 mg/dl Kolesterol < 220 mg/dl
Asam Urat L: 3.4 – 7.0 mg/dl Gula Darah Sewaktu 80 – 115 mg/dl Gula Darah Puasa 70 – 100 mg/dl
P: 2.4 – 5.7 mg/dl Asam Urat L: 3.4 – 7.0 mg/dl Gula Darah Sewaktu 80 – 115 mg/dl
BAKTERIOLOGI P: 2.4 – 5.7 mg/dl Asam Urat L: 3.4 – 7.0 mg/dl
Sputum (BTA) BAKTERIOLOGI P: 2.4 – 5.7 mg/dl
URINALISA Sputum (BTA) BAKTERIOLOGI
Urin Rutin URINALISA Sputum (BTA)
Protein Rutin Urin Rutin URINALISA
Glukosa Urin Protein Rutin Urin Rutin
Tes Kehamilan (pptest) Glukosa Urin Protein Rutin
Tes Kehamilan (pptest) Glukosa Urin
Pemeriksa, Tes Kehamilan (pptest)
Pemeriksa,
Pemeriksa,

( )
( )
( )