PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tumbang Titi KM. 67, Kode Pos : 78874
E-Mail : pusk.sungaimelayu@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim :

Tanggal :
Nama Pasien :
No. Register :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

KIMIA KLINIK MIKROBIOLOGI

o Kolesterol o TCM TB
o Asam Urat o BTA Sputum
o Gula Darah Sewaktu
o Gula Darah Puasa

IMUNOLOGI

URINALISA o Sifilis

o Urine Rutin o HIV

o Sedimen Urine o HbsAg

o Urine Lengkap o Malaria

o Dengue
- NS 1
- IgG/IgM
HEMATOLOGI
o Swab Antigen
o Darah Lengkap
o Widal
o Hemoglobin
o Golongan Darah
o Widal Test
o HCG