KLINIK ALFA BENEDIK JAYA

Alamat: Jl. Manado No. 02, Kalisusu LEMBAR PEMERIKSAAN

Telp: 082199957710 LABORATORIUM
E-mail: klinikalfabenedikjaya@gmail.com
Kode Pos: 98811, Nabire-Papua
Nama Pasien : Pengirim :
Umur : Alamat :
Jenis Kelamin : Tgl Pemeriksaan :
Alamat : No. Telp/HP :
No Telp/HP : Nomor Sample :
Diagnosa / Keterangan Klinik :

HEMATOLOGI IMUNO-SEROLOGI KIMIA KLINIK

¨ Hematologi Lengkap HEPATITIS FAAL HATI
¨ Darah Lengkap Otomatis ¨ HbsAg ¨ SGOT
¨ Hemaglobin ¨ Anti HbsAg ¨ SGPT
¨ Leukosit ¨ HAV IgG/IgM ¨ Gamma GT
¨ Eritrosit ¨ HCV ¨ Bilirubin Total
¨ Basofil ¨ TORCH ¨ Bilirubin Direct/Indirect
¨ Neutrofil Batang ¨ IgG Toxoplasma ¨ Total Protein
¨ Neutrofil Segmen ¨ IgM Toxoplasma ¨ Eosinofil
¨ Limfosit STD ¨ Albumin
¨ Monosit ¨ TPHA ¨ Globulin
¨ LED ¨ VDRL FAAL GINJAL
¨ Golongan Darah ¨ Syphilis ¨ BUN / Ureum
¨ Golongan Darah Rhesus (Rh) ¨ HIV ¨ Creatinin
¨ Waktu Perdarahan (BT) ¨ IgG Anti Dengue ¨ Asam Urat*
¨ Waktu Pembekuan (CT) ¨ IgM Anti Dengue ¨ Creatinin Clearance
¨ Malaria (DDR) ¨ S. Typhi IgG – IgM GULA DARAH
¨ Malaria ICT ¨ NS-1 Dengue ¨ Glukosa Puasa
¨ D-Dimer ¨ TBC ICT ¨ 2 jam PP
URINE RHEUMATOID ¨ Sewaktu ¨ Waktu Pembekuan (CT)
¨ Urine Lengkap ¨ Rheumatoid Factor ¨ HbA1C
¨ Protein Urine ¨ ASO/ASTO LEMAK DARAH
¨ Glukosa Urine ¨ CRP ¨ Cholesterol Total*
¨ Uribilinogen MIKROBIOLOGI ¨ HDL Cholesterol*
¨ Bilirubin ¨ Prep. GRAM ¨ LDL Cholesterol*
¨ Berat Jenis ¨ Prep. BTA ¨ Trigliserida
¨ Nitrit ¨ Prep. Trichomonas ELEKTROLIT
¨ Bence Jones Protein ¨ Prep. GO ¨ Natrium
¨ Sedimen Urine ¨ Prep. Jamur/Spora ¨ Kalium
TES KEHAMILAN ¨ Prep. Filaria ¨ Chlorida
¨ HcG Urine ¨ Prep. Leprae ¨ Calsium
¨ pH
NARKOBA FAECES PROFIL JANTUNG
Phenytoin Opiate ¨ Faeces Rutin ¨ CK - MB
Amphetamin Cocaine ¨ Darah Smear ¨ hs – CRP
Metamphetamine Barbiturat ¨ Pencernaan SWAB
Cannabinoid Carbamazepine ¨ Antibodi
Benzodiazepine Morphin LAIN-LAIN ¨ Antigen
¨ Analisis Sperma* ¨ Preparat Vagina ¨ PCR

PEMERIKSAAN LAIN YANG DIKEHENDAKI : …………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil Diambil :
Hasil Dikirim Ke : PENGIRIM

Keterangan :
* Pasien telah berpuasa (makan dan minum) minimal selama 8-10 jam ………………………………………
** Pasien tidak berhubungan badan selama 2-7 hari
BUKA SETIAP HARI : SENIN S/D MINGGU 24 JAM
MELAYANI PENGAMBILAN SAMPLE DI RUMAH DAN INSTANSI (HOME SERVICE)