PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA HEMAT
KECAMATAN BATANG MERANGIN
Jln. Lintas Kerinci-Jambi Ds.Bedeng XII Desa Muara Hemat

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Register : Gejala Penyakit :

Nama : Tgl/Jam :
Umur : Pengambilan SP : Petugas :
Jenis Kelamin :
Alamat :

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI IMUNOSEROLOGI
DARAH LENGKAP □ HbsAg
□ Hemoglobin □ HIV
□ Leukosit □ Syphillis
□ Eritrosit □ RDT Malaria
□ Trombosit □ Ns1
□ Hematokrit □ IgM/IgG Anti Dengeu
□ Golongan Darah
URINALISA
URINE LENGKAP
KIMIA DARAH □ Warna
FAAL GINJAL □ pH
□ Asam Urat □ Berat Jenis
□ Ureum/BUN □ Leukosit
□ Kreatinin □ Nitrit
GULA DARAH □ Urobilnogen
□ KGDN □ Protein
□ KGDS □ Blood
□ KGDPP □ Keton
FAAL HATI □ Bilirubin
□ Albumin □ Glukosa
□ Alkali Fosphatase (ALP)
□ SGPT PARASITOLOGI
□SGOT BTA
□ Protein Total □ Sewaktu ( S1 )
PROFIL LIPID □ Pagi
□ Cholesterol □ Sewaktu ( S2 )
□ HDL-Cholesterol
□ LDL-Cholesterol
□ Tryglicerida