DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No. 2 Kampung Serupa Indah
Kode Pos 34762

FORMULIR PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal Permintaan :
Dokter :
Diagnosa :

HEMATOLOGI KIMIA DARAH SEROLOGI

□ Hemoglobin □ Gula Darah Sewaktu □ Widal

□ Leukosit □ Gula Darah Puasa □ HIV
□ Trombosit □ Gula Darah 2 Jam PP □ HbsAg
□ Eritrosit □ Asam Urat □ Syphilihs
□ Hematokrit □ Cholesterol □ Tes Kehamilan
□ MCH □ Golongan Darah
□ MCV □ Rapid test covid 19
□ MCHC

BAKTERIOLOGI URINALISA PARASITOLOGI

□ BTA □ Urine Lengkap □ Malaria

□ Bilirubin
□ Protein Urin

Catatan :
Pengirim

(………………………….)