DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SADENG PASAR
Kp. SadengPasar Rt.001 Rw.003 DesaBabakanSadeng
KecamatanLeuwisadengKabupaten Bogor
Email: upfsadengpasar@gmail.com
Pasien :
Gejala Penyakit
- Nomor Register : ........................... : Spesimen
- Nama :............................ Jenis :..............
- Umur :............................ Asal Bahan :..............
- Jenis Kelamin :............................ Pengobatan : Tgl/jam pengambilan sp :.......
- Alamat :............................ Petugas : ...........................
No
. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN
1 □ Glukosa
1 □ Makroskopis 2 □ Asam Urat
- Warna 3 □ Kolesterol Total
- Kejernihan
- Bau
- Volume
2 □ PH
3 □ Protein
4 □ Glukosa
2. Formulir Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 2)
............,..................
Dokter /Pengirim,
( )
3. Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 3)
No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
........, ...................
( ) ( )