PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim : ...................................... Pasien/Spesimen Rujukan

Pasien Gejala Penyakit:  Spesimen :

 Jenis :
- Nomor register: ...............................
- Nama : ...............................  Asal Bahan :
- Umur : ............................... Pengobatan:  Tgl/Jam Pengambilan sp:
- Jenis kelamin : ...............................
- Alamat : ...............................  Petugas :

Nilai Nilai
No Jenis Pemeriksaan Hasil No Jenis Pemeriksaan Hasil
Rujukan Rujukan
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
1. Hemoglobin 1. Glukosa
(Hb) 2. Albumin
2. Hematokrit 3. Bilirubin Direk
3. Hitung Eritrosit 4. SGOT
4. Hitung 5. SGPT
Trombosit 6. Alkali Fosfatase
5. Hitung 7. Asam Urat
Leukosit 8. Urea
6. Hitung Jenis 9. Kreatinin
Leukosit 10. Trigliserida
7. Laju Endap 11. Kolestrol Total
Darah 12. Kolestrol HDL
8. Masa IMUNOLOGI
Perdarahan 13. Tes Kehamilan
9. Masa 14. Golongan Darah
Pembekuan 15. Widal
URINALISA 16. Anti HIV
10. Makroskopis 17. Antigen/Antibodi
11. Warna Dengue
12. Kejernihan 18. Sifilis
13. Bau MIKROBIOLOGI &
14. Volume PARASITOLOGI
19. Malaria
15. pH
20. Lain-lain
16. Berat Jenis
17. Protein
18. Glukosa
19. Bilirubin
20. Urobilinogen
21. Keton
22. Nitrit
 23. Leukosit
24. Eritrosit
25. Sedimen

Mengetahui, Tomata, 20

Dokter penanggungjawab Pemeriksa

........................................... .......................................