PEMERINTAH KOTA BAUBAU PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KATOBENGKE PUSKESMAS KATOBENGKE
Jl. Lakarambau No. 23 c 93724 Tepl./Fax. (0402) ……… Jl. Lakarambau No. 23 c 93724 Tepl./Fax. (0402) ………
BAUBAU BAUBAU

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PASIEN PASIEN
Nomor RM : Specimen : Nomor RM : Specimen :
Status : U/BPJS/KIS Jenis : Status : U/BPJS/KIS Jenis :
Nomor Kartu : Asal Bahan : Nomor Kartu : Asal Bahan :
Nama : Tgl/Jam Pengambilan sp : Nama : Tgl/Jam pengambila sp :
Umur : Tgl/Jam Pemeriksaan : Umur : Tgl/Jam Pemeriksaan :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN (NORMAL) NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN (NORMAL)
HEMATOLOGI HEMATOLOGI
1. Darah Rutin Terlampir 1. Darah Rutin Terlampir
2. Hemoglobin Sahli Lk : 11-16 gr/dl Pr : 10-15 gr/dl 2. Hemoglobin Sahli Lk : 11-16 gr/dl Pr : 10-15 gr/dl
3. Hemoglobin Stik Lk : 13,5-16,5 gr/dl Pr : 12,1-15,1 gr/dl 3. Hemoglobin Stik Lk : 13,5-16,5 gr/dl Pr : 12,1-15,1 gr/dl
SEROLOGI/IMMUNOLOGI SEROLOGI/IMMUNOLOGI
1. Golongan Darah A, B, O, AB 1. Golongan Darah A, B, O, AB
2. Plano Tes Negatif 2. Plano Tes Negatif
3. HIV ( RDT ) Non Reaktif 3. HIV ( RDT ) Non Reaktif
4. Sifilis ( RDT ) Non Reaktif 4. Sifilis ( RDT ) Non Reaktif
5. Hepatitis ( RDT ) Non Reaktif 5. Hepatitis ( RDT ) Non Reaktif
6. Covid-19 Antibodi ( RDT ) Non Reaktif 6. Covid-19 Antibodi ( RDT ) Non Reaktif
7. Covid-19 Antigen ( RDT ) Negatif 7. Covid-19 Antigen ( RDT ) Negatif
KIMIA KLINIK KIMIA KLINIK
1. Gula Darah Sewaktu 200 mg/dl 1. Gula Darah Sewaktu 200 mg/dl
2. Gula Darah Puasa 75-115 mg/dl 2. Gula Darah Puasa 75-115 mg/dl
3. Gula Darah 2 Jam PP ˂ 140 mg/dl 3. Gula Darah 2 Jam PP ˂ 140 mg/DL
4. Asam Urat Lk : 3-7,2 mg/dl Pr : 2-6 mg/dl 4. Asam Urat Lk : 3-7,2 mg/dl Pr : 2-6 mg/dl
5. Cholesterol 160-200 mg/dl 5. Cholesterol 160-200 mg/dl
PARASITOLOGI PARASITOLOGI
1. Malaria ( Mikroskop ) Negatif 1. Malaria ( Mikroskop ) Negatif
2. Malaria ( RDT ) Negatif 2. Malaria ( RDT ) Negatif
BAKTERIOLOGI BAKTERIOLOGI
1. Sputum TCM Negatif 1. Sputum TCM Negatif
2. Sputum BTA Negatif 2. Sputum BTA Negatif

Baubau, ……………………………… Baubau, ………………………………

Pemeriksa Pemeriksa