PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KEMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGARAYAN
Jalan Lintas Komering Desa Pengarayan Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. OKI
Email : puskesmas.pengarayan@yahoo.co.id

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Petugas Pengirim : Spesimen :

NamaPasien : Jenis :
No. Med.Reg : Asal Bahan :
Umur : Tgl/Jam pengambilan sampel :
Jenis Kelamin : Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat : Tgl/Jam Pemberian Hasil :

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hematologi
- Hemoglobin L : 13-16 P : 12-16 gr/dl

2. Kimia Klinik
- Glukosa 70-200 mg/dl
- Asam Urat 3-7 mg/dl
- Kolesterol 155-235 mg/dl

3. Mikrobiologi & Parasitologi

- BTA (mycobacterium Tuberculosis) Negatif
- BTA (mycobacterium Leprae) Negatif

4. Imuologi
- Tes kehamilan Negatif
- Golongan Darah A, B, AB, O, Rhesus (+)(-)

Pengarayan, .................................20......
Petugas Pemeriksa,

(...........................................................)