PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KARTARAHARJA
KECAMATAN TULANG BAWANG UDIK
Alamat : Jalan 2 ( Belakang Pasar Kartaraharja ) RW/RT : 02/04, Kec. TB. Udik
Email : pkmkartaraharja@gmail.com, Kode Pos : 34691

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien / Spesimen Rujukan
Dokter Pengirim : ................................
Spesimen
Pasien Jenis : ....................
Nomor RM : ................................ Tgl/Jam Pengambilan Spesimen : ....................
Nama : ................................ Tgl/Jam Pemeriksaan : ....................
Tanggal Lahir : ................................ Tgl/Jam penyerahan Hasil : ....................
Jenis Kelamin : ................................
Alamat : ................................
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin P : 12,0 - 14,0 gr/dl L: 13,0 - 16,0 mg/dl
Leukosit 5.000 – 10.000
Trombosit 150.000 – 400.000
Hematokrit P : 35 % - 46% L : 40% - 54%
Masa Pendarahan 1 – 7 Menit
Masa Pembekuan 9 – 15 Menit
Malaria
Kimia Klinik
Glukosa Puasa : 80 – 120 mg/dl Sewaktu : <180 mg/dl
Perempuan : 2,4 – 5,7
Asam Urat Laki-Laki : 3,4 – 7,0 ml/dl
mg/dl
Cholesterol 150 - 200
Imunoserologi
Golongan Darah
Anti HIV Non reaktif
RPR Sifilis Non reaktif
HbsAg Non reaktif
IgG IgM Sars CoV 2 Negatif
Sars CoV 2 V Antigen Negatif
Urinalisa
HCG Test
Makroskopis
pH
Protein
WIDAL
Glukosa
Sedimen Salmonella Thypi O
 Organik : Salmonella Parathypi AO
Leukosit Salmonella Parathypi BO
Eritrosit Salmonella Parathypi CO
Silinder Salmonella Thypi H
Epitel Sel Salmonella Parathypi AH
 Anorganik : Salmonella Parathypi BH
Kristal Salmonella Parathypi CH
Kartaraharja, ....................................
Pemeriksa

(…… ...............................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KARTARAHARJA
KECAMATAN TULANG BAWANG UDIK
Alamat : Jalan 2 ( Belakang Pasar Kartaraharja ) RW/RT : 02/04, Kec. TB. Udik
Email : pkmkartaraharja@gmail.com, Kode Pos : 34691

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pengirim : ...............................................................................................................
Pasien
Nama : ...............................................................................................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin P : 12,0 - 14,0 gr/dl L : 13,0 - 16,0 mg/dl
RPR Sifilis Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif
Golongan Darah
Kartaraharja, ....................................
Pemeriksa

( ...............................)

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KARTARAHARJA
KECAMATAN TULANG BAWANG UDIK
Alamat : Jalan 2 ( Belakang Pasar Kartaraharja ) RW/RT : 02/04, Kec. TB. Udik
Email : pkmkartaraharja@gmail.com, Kode Pos : 34691

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pengirim : ...............................................................................................................
Pasien
Nama : ...............................................................................................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin P : 12,0 - 14,0 gr/dl L : 13,0 - 16,0 mg/dl
RPR Sifilis Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif
Golongan Darah
Kartaraharja, ....................................
Pemeriksa

( ...............................)