PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln. Pelajar Pekan Tebih Kec. Kep. Hulu Kode Pos 28573
E-mail : Puskesmaskep@gmail.com
0812 6813 8396

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KODE DOKUMEN :
NO. REVISI :

Nama Pasien : Dokter yang meminta :

Alamat : Ruang / Poly :
Umur : Tanggal :
Telepon :
Diagnosa / Keterangan Klinik :
PEMERIKSAAN YANG DIMINTA :

HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINALIS

Darah Rutin Urine Rutin

Hb SGOT Glukosa
Leukosit SGPT Protein
Hit. Jenis Gamma GT PH
LED / BSR Alkali Fosfatase BJ
Trombosit Albumin Sedime
Eritrosit Globulin Blirubin
Hematokrit Protein Total Urobilinogan
MCV Bil. Dricet Keton
MCH Bil. Total Nitrit
MCHC Bil. Indirect Test Kehamilan
Golongan darah Glukosa Puasa Ter Narkoba
Waktu Pendarahan (BT) Glukosa 2 PP
Waktu Pembekuan (CT) Glukosa Sewaktu
Malaria Kolesterol Total
AMUNOSEROLOGI
Kolesterol LDL
Kolesterol HDL HBS AG
Trygliserida Anti HBS
BAKTERIOLOGI Ureum Anti Dengue lg M
Kreatinin Anti Dengue lg G
Pengecetan BTA Asam Urat Widal
ASTO
RF
FESES
CRP
HIV
Feces Rutin
Golondan Darah

Dokter Yang Meninta,

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln. Pelajar Pekan Tebih Kec. Kep. Hulu Kode Pos 28573
E-mail : Puskesmaskep@gmail.com
0812 6813 8396

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

( Diisi oleh petugas pendaftaran )

Diisi Oleh Petugas Pendaftaran Pada Tanggal : .......................... Jam : .................................

DATA UMUM
( Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien; KTP / KK / SIM / Kartu pelajar / dsb )

Nama : ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

Tanggal Lahir : ....................................................................................................................

Agama : ....................................................................................................................
Pendidikan : Belum / Tidak Tamat SD SD SLTP SLTA
Diploma Sarjana
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : Jalan ...........................................................................................................
Kelurahan ...................................................................................................
Kabupaten .................................................................................................
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Nama Suami / Istri : ....................................................................................................................
Status Pembiayaan : Bayar Sendiri (Pasien Umum) JKN (PBI / MANDIRI / PNS / TNI / POLRI)

NO. Peserta : ......................................

Petugas Pendaftaran

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln. Pelajar Pekan Tebih Kec. Kep. Hulu Kode Pos 28573
E-mail : Puskesmaskep@gmail.com
0812 6813 8396

PENGKAJIAN RAWAT INAP / JALAN

Tanggal :
Nama Lengkap : L/P
Alamat :
Tanggal Lahir :
Nama / Unit : No. Rekam Medis :
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama & Tanda
Tanda Vital Antropometri Fungsional Tangan Perawat
1. Tekanan Darah : mmHg 1. Berat Badan : 1. Alat Bantu
2. Frekuensi Nadi : x/menit 2. Tinggi Badan : 2. Prothesa
3. Suhu : C 3. Lingkar Kepala* : 3. Cacat Tubuh
4. Frekuensi Nafas : x/menit 4. IMT : 4. ADL: Mandiri Dibantu
5. Skor Nyeri : 5. Lingkar Perut : 5. Riwayat Jatuh : +/-
6. Skor Jatuh : * Khusus Pediatri 6. Riwayat Alergi :

Status Psikologi : Depresi Takut Agresif

Hambatan Edukasi : Bahasa Cacat / Fisik / Kognitif ( Gangguan Penglihatan / Pendengaran Lain ** )
Alergi :
Beri Tanda ( ) pada Kolom Sesuai ( ** ) Coret yang tidak Perlu
II. PENGKAJIAN MEDIS
Anemnesis ( S ) Rencana dan Terapi ( P ) :
Keluhan Utama :
Riwatat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Fisik (O)

KU dan Kesadaran :
Kepala :
Leher :
Thorax
Peru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :

Diagnosis ( A ) : Edukasi :

Dirujuk / Konsul Ke :

Kesan Status Gizi : Code ICD Nama dan Tanda Tangan Dokter

Gizi Kurang / Buruk

Gizi Cukup

Gizi Lebih
 ASUHAN KEPERAWATAN & REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS
I. DATA UMUM II.Hari Perawatan No. RM :
Nama : Tanggal Masuk Jam :
Umur : th/bln/hr Tanggal Keluar Jam :
Kriteria selesai perawatan :
Alamat :
1. Sembuh
Jenis Kelamin/perkawinan : /
2. Meninggal
Agama/Pekerjaan : /
3. Dirujuk Ke RS
Menggunakan
Nama KK : 4. Pulang atas Permintaan Sendiri (APS)
Nama Penanggung Jawab : Jenis Biaya
Umur : 1. Umum
Alamat : 2. BPJS
Hub. PJ dengan Pasien : 3. KBS
No. Telepon/HP : 4. Lain2
III.a.Anamnesa ( diisi Perawat )

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :
III.b.Pemeriksaan Fisik ( diisi Dokter )
Kepala :
Thorax -Pulmonal :
- Cardio :
Abdomen :
Extremitas : Oedema : Kekuatan :

IV. TD : / mmHg Suhu : C Nadi : x/mnt Resp : x/mnt GCS :

TTV Kesadaran : KU : BB : Kg TB : cm Lain2................................
V.PEMERIKSAAN LABORATORIUM (instruksi dokter)

VI.DIAGNOSA MEDIS :
VII.TERAPI MEDIS : Dokter
Yang Memeriksa

(.........................................)

VIII.DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.
2.
3.
IX.INTERVENSI KEPERAWATAN
DX 1 1.
2.
3.
DX 2 1.
2.
3.
DX 2 1.
2.
3.

Terapi Awal : Dokter

Yang Memeriksa

(.........................................)
Nama Pasien : .............................................. No. RM :

Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir : ..........................Thn/Bln/Hr

Alamat/ Ruang : ................................./ Umum Tgl Masuk : .................. Jam : ..........

BPJS :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) RAWAT JALAN

Tgl & PROFESI SOAP : SUBJEKTIF, OBJEKTIF, INSTRUKSI VERIFIKATOR

Jam ANALISIS, PLANNING TANDA
TANGAN
( Nama Jelas dan
Tanda Tangan )
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln. Pelajar Pekan Tebih Kec. Kep. Hulu Kode Pos 28573
E-mail : Puskesmaskep@gmail.com
0812 6813 8396

REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam :
Identitas Pasien
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin L/P Umur :
Agama :
Alamat :
Kepala Keluarga :

Identitas Pengantar
Nama :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin L/P Umur :
Agama :
Alamat :
Kepala Keluarga :

TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam

ANAMNESA
Keluhan Utama :

RPS
(Riwayat Penyakit Sekarang)

RPD
(Riwayat Penyakit Dahulu)

RPK
(Riwayat Penyakit Keluarga)

KU : Suhu :
Kesadaran : Nadi :
Composmentis
Tensi :
Somnolen
RR :
Stupor
BB :
SoporoComutus
Coma
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher : Status Lokalis :

Dada :

Perut :

Ekstremitas

DIAGNOSA MASUK :

PENGOBATAN :

RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN PELAYANAN UGD :

RENCANA TINDAK LANJUT :

SARAN TRANSPORTASI RUJUKAN :

 CATATAN PERKEMBANGAN
Tindakan Keperawatan / Profesi Lain Evaluasi Keperawatan

DX Kep
Tgl/Jam

Catatan Dokter

Infus
( Pemeriksaan, Diagnosa, Terapi ) Tindakan (SOAP)