PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln Pelajar Pekan Tebih Kec. Kepenuhan Hulu Kode Pos 28559
E-mail Puskesmaskep@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445/PKM-KH/2023/

Berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa Kepenuhan

Jaya No.474/SKK/KPJ/V/2023/183 yang dikeluarkan pada tanggal 22 Mai
2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Kepenuhan Hulu
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KAMISAH

Umur : 72 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Desa Kepenuhan Jaya Kecamatan Kepenuhan

Hulu Kab.Rokan Hulu

Benar telah meninggal dunia pada Hari Selasa Tanggal 23 Juni 2020 Jam
06.15 WIB di rumah disebabkan karena Sakit..
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekan Tebih, 19 Juni 2023

Kepala UPTD
Puskesmas Kepenuhan Hulu

ZAMZAMI, SKM. MM
NIP : 19740322 199403 1 002