PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARA I
Desa Beringin Jaya, Kec.Baebunta Selatan
e-mail puskesmaslara18251002, kode pos 92965

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : 400.7.22.1/ /UPT PKM Lara I

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :

Nama : RIVAL WAHYU PUTRA

Umur : 23 Tahun
Tempat/Tgl Lahir : Palopo, 21 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Desa Salulemo, Kec.Salulemo, Kab.Luwu Utara

Pada hari ini Senin Tanggal 20 Bulan November Tahun 2023, bertempat di
Puskesmas Lara I Kecamatan Baebunta Selatan, diadakan pemeriksaan fisik dan
mental terhadap yang bersangkutan diatas.

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan wewenang dan

keahlian yang saya miliki, menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak didapatkan
adanya suatu gangguan/kelainan yang berarti dengan hasil pemeriksaan.

Demikian surat keterangan ini saya buat sebenar-benarnya dengan mengingat

sumpah jabatan saya sebagai dokter untuk dapat digunakan oleh yang
bersangkutan.

Beringan Jaya, 20 November 2023

Dokter

dr. Azizah Azhmi Aulia, S.Ked

NIP :19950512 202203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARA I
Desa Beringin Jaya, Kec.Baebunta Selatan
e-mail puskesmaslara18251002, kode pos 92965

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : 400.7.22.1/352/UPT PKM Lara I

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :

Nama : Laila Fatmasari

Umur : 18 Tahun
Tempat/Tgl Lahir : Beringin Jaya, 17 Juni 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Beringin Jaya, Kec.Baebunta Selatan, Luwu Utara

Pada hari ini Senin Tanggal 30 Bulan Oktober Tahun 2023, bertempat di Puskesmas
Lara I Kecamatan Baebunta Selatan, diadakan pemeriksaan fisik dan mental
terhadap yang bersangkutan diatas.

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan wewenang dan

keahlian yang saya miliki, menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak didapatkan
adanya suatu gangguan/kelainan yang berarti dengan hasil pemeriksaan.
Ket : Tidak Buta Warna
TD : 110/70 mmHg
BB : 79 KG
TB : 160 CM

Demikian surat keterangan ini saya buat sebenar-benarnya dengan mengingat

sumpah jabatan saya sebagai dokter untuk dapat digunakan oleh yang
bersangkutan.

Beringan Jaya, 30 Oktober 2023

Dokter

dr. Azizah Azhmi Aulia, S.Ked

NIP :19950512 202203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARA I
Desa Beringin Jaya, Kec.Baebunta Selatan
e-mail puskesmaslara18251002, kode pos 92965

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :

Nama : A.Nurhana Magfirah

Umur : 25 Tahun
Tempat/Tgl Lahir : Manado, 21 Januari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Desa Lara, Baebunta Selatan, Kab. Luwu utara

Pada hari ini Sabtu Tanggal 12 Bulan Agustus Tahun 2023, bertempat di
Puskesmas Lara I Kecamatan Baebunta Selatan, diadakan pemeriksaan fisik
kehamilan kepada yang bersangkutan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan wewenang dan

keahlian yang saya miliki, menerangkan bahwa hasil pemeriksaan :
Umur Kehamilan : 36 Minggu 2 Hari
Presentasi : Presentasi Belakang Kepala
Diagnosa Penunjang USG dari rumah sakit : G1P0A0, Aterm + CPD + Miopia
(Dengan Rencana Sectio Caesarea Tgl : 17 Agustus 2023)
Demikian surat keterangan ini saya buat sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan saya sebagai dokter untuk dapat digunakan oleh yang
bersangkutan.

Beringan Jaya, 25 Maret 2023

Dokter
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARA I
Desa Beringin Jaya, Kec.Baebunta Selatan
e-mail puskesmaslara18251002, kode pos 92965

SURAT KETERANGAN
BUKAN PENYANDANG DISABILITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Azizah Azhmi Aulia, S.Ked

NIP : 19950512 202203 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPT Puskesmas Lara I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mustabir
NIK : 7322081706820002
Jabatan : Tenaga Teknis

Adalah Benar-benar Bukan Penyandang Disabilitas yang bekerja di UPT

SMPN 2 Malangke Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beringan Jaya, 07 Oktober 2023

Dokter

dr. Azizah Azhmi Aulia, S.Ked

Pangkat : Penata Muda TK.I
NIP :19950512 202203 2 001