PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLANG
Jln. Sibolga-Barus Km. 25 Kel. Kolang Nauli
Kode Pos : 22562

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / Pusk.K / VIII / 2023

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitriani Marbun
NIP : 19910414 202012 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat Tk.I / III b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

2. Dengan ini menerangkan :

Nama : Rosmaida Siagian
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Purbatua
Kecamatan Kolang
Kabupaten Tapanuli Tengah

Yang bersangkutan telah datang untuk berobat di UPTD Puskesmas Kolang

pada Tanggal Sepuluh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga karena
Riwayat Penyakit Gastritis dan Haemoroid Externa.

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kolang, 10 Agustus 2023

Dokter UPTD Puskesmas Kolang

dr. Fitriani Marbun

Penata Muda Tingkat Tk.I / III b
NIP. 19910414 202012 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLANG
Jln. Sibolga-Barus Km. 25 Kel. Kolang Nauli
Kode Pos : 22562

Pandan, 10 Agustus 2023

Nomor : ………………….
Sifat : ………………….
Lampiran : ………………….
Hal : …………………..

Yth. ……………………..
……………………..
di-
…………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………….

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLANG,

dr. Julpan, M.K.M

Pembina Tingkat I / IV b
NIP. 19790212 200701 1 003