PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELONG
Jalan Lalu Muhdar Nomor 100 Selong,telp (0376) 23822. Kode pos.83612

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI

( Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama )
Nomor: 445/K. /PKMS/ Haji/ /202…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Dokter Pemeriksa

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jamaah Haji dibawah ini :

Nama :
Umur :
No. Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa Jamaah tersebut di Atas di Diagnosis sebagai :
1.
2.
3.
4.
5.
Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Jamaah Haji.Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jamaah Haji tersebut
Resiko Tinggi ( RISTI ) / Tidak Risti (Coret yang tidak perlu)
Untuk di tindak lanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji

Selong , ……………………….
Dokter Pemeriksa

_______________________
NIP :

dr YULI ASTUTI
H. SANURUN, SKM
 NIP.19641231 198603 1 332

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani Nomor 100 Selong,telp (0376) 23822. Kode pos.83612

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/K. /PKMS/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Yuli Astutik

Jabatan : Dokter pemeriksa
Menerangkan bahwa :

Nama : Sri Ambarwati

Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. Seruni RT.014 Kel. Selong, Kec. Selong, Kab.Lotim
Pekerjaan : IRT

Status : Pasien Konfirmasi

Selama masa pemantauan oleh Tim TGC Puskesmas Selong selama 10 hari dari tanggal 7 Maret
s/d 17 Maret 2022, yang bersangkutan di nyatakan telah SELESAI ISOLASI MANDIRI.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya
Selong, 17 Maret 2022
Mengetahui,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Selong
Dokter Pemeriksa Kab. Lombok Timur

dr. Yuli Astutik H. SANURUN, SKM

NIP.19641231 198603 1 332
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani Nomor 100 Selong,telp (0376) 23822. Kode pos.83612

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/K. /PKMS/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Yuli Astutik

Jabatan : Dokter pemeriksa
Menerangkan bahwa :
Nama : Syuaeb
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lingk. Banjar Kemuning RT 42 Kel. Selong, Kec. Selong
Pekerjaan : -
Status : Pasien Konfirmasi

Selama masa pemantauan oleh Tim TGC Puskesmas Selong selama 10 hari dari tanggal 18
September s/d 28September 2021, yang bersangkutan dalam keadaan Baik dan di nyatakan telah
SELESAI ISOLASI MANDIRI..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Selong , 27 September 2021

Mengetahui,
Kepala UPT BLUD Puskesmas
Dokter Pemeriksa Selong Kab. Lombok Timur
 dr. Yuli Astutik H. SANURUN, SKM
NIP.19641231 198603 1 332

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani Nomor 100 Selong,telp (0376) 23822. Kode pos.83612

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/K. /PKMS/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yuli Astutik

Jabatan : Dokter pemeriksa

Menerangkan bahwa :
Nama : Lenni Widyastuti, S.Pg
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Teuku Umar Lingk Seruni RT. 011 Kel. Selong Kec.
Selong Kab. Lotim
Pekerjaan : PNS

Status : Pasien Konfirmasi dengan Antigen Positif

Selama masa pemantauan oleh Tim TGC Puskesmas Selong selama 13 hari dari tanggal 13
September s/d 25 September 2021, yang bersangkutan dalam keadaan Baik dan di nyatakan
telah SELESAI ISOLASI MANDIRI.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Selong , 27 September 2021

Mengetahui,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Selong
Dokter Pemeriksa Kab. Lombok Timur
 dr. Yuli Astutik H. SANURUN, SKM
NIP.19641231 198603 1 332
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SELONG
GERMAS
Jalan Ahmad Yani Nomor 100 Selong,telp (0376) 23822. Kode pos.83612

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/K. /PKMS/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Yuli Astutik
Jabatan : Dokter pemeriksa
Menerangkan bahwa :
Nama : Riadatul Jannah
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Rinjani RT. 02, Kel. Sandubaya, Kec. Selong Kab. Lotim
Pekerjaan : Pelajar SMAN 1 Selong
Status : Kontak Erat Pasien suspek covid-19
Telah di lakukan POLLOW UP rapid antigen tanggal 15 Februari 2022 di Puskesmas Selong
dengan hasil NEGATIVE dan untuk selanjutnya yang namanya tersebut diatas dinyatakan
SELESAI ISOLASI.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

` Selong , 15 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPT BLUD Puskesmas
Dokter Pemeriksa Selong Kab. Lombok Timur

Dr. Yuli Astutik H. SANURUN, SKM

NIP.19641231 198603 1 332
 .

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SELONG
GERMAS
Jalan Ahmad YaniNomor 100 Selong,telp (0376) 23822. Kode pos.83612

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/K. /PKMS/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Lalu Ofan Hendardi

Jabatan : Dokter pemeriksa
Menerangkan bahwa :
Nama : Sumekariadi
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lingk. Banjar Kemuning RT 39 Kel. Selong Kec. Selong Kab.
Lotim
Pekerjaan : PNS ( Guru )

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen tanggal 24 Maret 2021 di Puskesmas Selong
dengan hasil NEGATIF..
.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

` Selong , 25 Maret 2021

MMengetahui,
Kepala UPT BLUD
Puskesmas Selong Kab.
Dokter Pemeriksa
Lombok Timur

Dr. Lalu Ofan

H. SANURUN, SKM
Hendardi
NIP. 19841021 201408 NIP.19641231 198603 1 332
 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani Nomor 100 Selong,telp (0376) 23822. Kode pos.83612

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/K. /PKMS/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Yuli Astutik

Jabatan : Dokter pemeriksa
Menerangkan bahwa :

Nama : Hj Bq Nikmatul Hayati.

Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. Kebon Talo RT 33, Kelurahan Selong , Kec. Selong
Pekerjaan : -

Selama masa pemantauan oleh Tim TGC Puskesmas Selong selama 14 hari dari tanggal 26
Maret s/d 8 April 2021, yang bersangkutan dalam keadaan Baik dan di nyatakan telah
SELESAI ISOLASI MANDIRI.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana

Selong , 9 April 2021

MMengetahui,
Kepala UPT BLUD
Puskesmas Selong Kab.
Dokter Pemeriksa
Lombok Timur

dr. Yuli Astutik H. SANURUN, SKM

NIP.19641231 198603 1 332