9/29/22, 8:17 AM https://sijempolwangi.banyuwangikab.go.

id/simpuswangi/simpus/pelayananDetail/cetakSuket/192580

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONGSOREJO
JL. Raya Situbondo No. 04, Dsn. Kebunrejo RT 01/ RW 01

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor 445 / 2193 / 429. 112. 01 / 2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PUSKESMAS WONGSOREJO, kecamatan
WONGSOREJO Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANIK SURATININGSIH

Tempat, Tgl Lahir : Sleman, 14 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : DUSUN KRAJAN II
RT/RW : 2/2
Desa/Kel : ALASBULUH
Kecamatan : WONGSOREJO
Kabupaten : BANYUWANGI
Keperluan : SURAT SEHAT UNTUK PERSYARATAN PERPANJANGAN
STR
Data Pemeriksaan
Respiratory Rate : 20 /minute Suhu : 36 °C
Heart Rate: 80 bpm Mata Ka/Ki : Baik
Tinggi Badan: 150 cm Telinga Ka/Ki : Baik
Berat Badan: 56 kg Test Buta Warna : Normal
Sistole: 100 mmHg Keterangan Lain : NORMAL
Diastole: 70 mmHg

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami nyatakan :
SEHAT
Demikian agar yang berkepentingan maklum
Banyuwangi, 29 September 2022
Dokter Pemeriksa

dr. RASTRA DEFA SARI

https://sijempolwangi.banyuwangikab.go.id/simpuswangi/simpus/pelayananDetail/cetakSuket/192580 1/1