PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
JL. Raya Pasar No. 05 Telp. (0333) 821273 email.puskesmassepanjang@yahoo.co.id
GLENMORE

SURAT KETERANGAN CATIN

NOMOR : 440/4977/429.112.38/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, Kepala Puskesmas Sepanjang Kecamatan Glenmore Kabupaten
Banyuwangi dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MOH. ROFIK
Tempat/Tanggal lahir : BANYUWANGI, 02-12-2001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN KALISEPANJANG RT 02 RW 02 DESA SUMBERGONDO
KEC. GLENMORE KAB. BANYUWANGI
Untuk Keperluan : CATIN
Berdasarkan pemeriksaan klinis pada tanggal 22-12-2023 yang bersangkutan saat ini kami menyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan : Glenmore, 22 – 12 - 2023
Berat badan : 64.4 kg a/n Kepala Puskesmas Sepanjang
Tinggi badan : 166 cm Dokter Pemeriksa
Mata kanan / kiri : NORMAL/NORMAL
Telinga kanan / kiri : NORMAL/NORMAL
Tensi : 105/60 mmHg ...............................................................
Lain – lain :- NIP/NRPTT. ........................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
JL. Raya Pasar No. 05 Telp. (0333) 821273 email.puskesmassepanjang@yahoo.co.id
GLENMORE

SURAT KETERANGAN CATIN

NOMOR : 440/4978/429.112.38/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, Kepala Puskesmas Sepanjang Kecamatan Glenmore Kabupaten
Banyuwangi dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ARNI SULISTYO WANINGSIH
Tempat/Tanggal lahir : BANYUWANGI, 30-06-1999
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN SUMBERMULYO RT 03 RW 02 DESA MARGOMULYO
KEC. GLENMORE KAB. BANYUWANGI
Untuk Keperluan : CATIN
Berdasarkan pemeriksaan klinis pada tanggal 22-12-2023 yang bersangkutan saat ini kami menyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan : Glenmore, 22 - 12 - 2023
Berat badan : 42.6 kg a/n Kepala Puskesmas Sepanjang
Tinggi badan : 151 cm Dokter Pemeriksa
Mata kanan / kiri : NORMAL/NORMAL
Telinga kanan / kiri : NORMAL/NORMAL
Tensi : 119/66 mmHg ...............................................................
Lain – lain :- NIP/NRPTT. ........................................