Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
Jalan Raya Pasar No.05 Glenmore Telp.(0333) 821273 Kode Pos 68466
email: puskesmas.sepanjang@yahoo.com
GLENMORE - BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN BEROBAT


NOMOR : 440/ /429.112.38/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang Kecamatan
Glenmore Kabupaten Banyuwangi dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : .......................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................
Jenis kelamin : .......................................................
Alamat : .......................................................................................................................
Pada tanggal ....................................... BENAR telah berobat ke Puskesmas Sepanjang
Kecamatan Glenmore. Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan sesungguhnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Berat Badan : ...................... Kg Glenmore, .................................... 2020
Tinggi badan : ...................... cm Dokter yang memeriksa

Lain – lain : .............................. ........................................................


............. NIP/NRPTT
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
Jalan Raya Pasar No.05 Glenmore Telp.(0333) 821273 Kode Pos 68466
email: puskesmas.sepanjang@yahoo.com
GLENMORE - BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN BEROBAT


NOMOR : 440/ /429.112.38/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang Kecamatan
Glenmore Kabupaten Banyuwangi dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : .......................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................
Jenis kelamin : .......................................................
Alamat : .......................................................................................................................
Pada tanggal ....................................... BENAR telah berobat ke Puskesmas Sepanjang
Kecamatan Glenmore. Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan sesungguhnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Berat Badan : ...................... Kg Glenmore, .................................... 2020
Tinggi badan : ...................... cm Dokter yang memeriksa

Lain – lain : .............................. ........................................................


............. NIP/NRPTT

Anda mungkin juga menyukai