FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU PRAMUKA MADSANEGA
A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : .......................................................................................
2. Nama Panggilan : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
5. Kelas : .......................................................................................
6. Agama : .......................................................................................
7. Alamat Lengkap : .......................................................................................
........................................................................................
8. Nomor Telepon / HP : .......................................................................................
9. Anak ke : ........................... Jumlah Saudara: ...............................
10. Golongan Darah : .......................................................................................
11. Penyakit yang pernah diderita : .......................................................................................
12. Bakat dan Hobi : .......................................................................................
13. Pengalaman dalam kepramukaan : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota pramuka Regu Ayam Jantan dan Regu
Turi Putih Gugus Depan 06.121 - 06.122 Pangkalan MTsN 3 Tulungagung, dan saya bersedia untuk
mengikuti pendidikan dan latihan kepramukaan serta akan mematuhi segala peraturan dengan penuh
tanggung jawab.