GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN BRAWIJAYA-AIRMALA

01.283-01.284
BERPANGKALAN PADA SMA TAMAN MULIA
Jl. Arteri Supadio Km 17, Sungai Raya 78391

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

GERAKAN PRAMUKA

1. Nama Lengkap :...........................................................................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin :...........................................................................................
4. Agama :...........................................................................................
5. Nama Orang Tua / Wali :...........................................................................................
6. Agama Orang Tua / Wali :...........................................................................................
7. Alamat Rumah :...........................................................................................
8. Nomor Telepon / HP :...........................................................................................
9. Anak Ke :...........................................................................................
10. Golongan Darah :...........................................................................................
11. Asal Sekolah :...........................................................................................
12. Bakat dan Hobby :...........................................................................................
13. Hal – hal yang perlu diperhatikan
( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain )
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
14. Pengalaman dalam Kepramukaan : Tahun………………………sebagai……………………
Tahun……………………... sebagai……………………
Tahun……………………... sebagai……………………
15. Lain – lain
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui / Menyetujui : Sungai Raya………………2023

Orang Tua / Wali peserta didik, Yang membuat peryataan,