UMK/B01.03.

02/65/21 Tarikh Kuatkuasa: 21 Januari 2021

BORANG PENGAKUAN JAMIN DIRI

BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR DAN ALUMNI

1. NUR ZUKHRUF SOFIYAH BINTI TUKHFAH AFANDI

Saya .....................................................................................................................................................
seperti (NAMA PENUH DENGAN HURUF BESAR)
butir-butir tersebut di bawah dengan sukacitanya dan dengan kemahuan saya sendiri bersetuju
MEET AND GREET BERSAMA AHLI KELAB PAJ
menyertai rombongan lawatan / program / seminar :...........................................................................
10 DISEMBER 2022 -
Pada :...................................................................... Hingga : ...............................................................
KELAB PENGGERAK ANAK JOHOR UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN
Anjuran : ...............................................................................................................................................

2. Butir-butir peribadi
021109-01-0716
A21A2908
No. Kad Pengenalan : ............................................................................ No. Matrik : ..........................
KEUSAHAWANAN DAN PERNIAGAAN 2
Fakulti : ................................................................................................... Tahun : ................................
PEREMPUAN
Jantina : ................................................................................................ Agama : ...............................
ISLAM

KOLEJ TAMAN BENDAHARA KAMPUS KOTA 011-7268 4073

Alamat Kolej : ......................................................................................... Tel/HP: ................................
LOT 48, KAMPUNG LANDAK JALAN PADANG TEMBAK, PENGKALAN CHEPA, 16100, KOTA BHARU,
Alamat Rumah : ....................................................................................................................................
KELANATAN

-
.................................................................................................................Tel/HP : ...............................
NO. 5, JALAN SETIA TROPIKA 3/5, TAMAN SETIA TROPIKA, JOHOR BHARU,
81200, JOHOR DARUL TAKZIM
Alamat waris yang boleh dihubungi : ....................................................................................................
019-775 5906
.................................................................................................................Tel/HP : ..............................

3. Saya mengaku bahawa saya akan sentiasa mematuhi segala undang-undang dan peraturan-
peraturan dan akan mengikuti segala arahan-arahan yang diberikan kepada saya menyertai
rombongan lawatan / program / seminar tersebut di atas.

Jika sekiranya di dalam menyertai rombongan lawatan / program / seminar / ataupun kegiatan
bersabit dengan lawatan ini saya mengalami kecederaan akibat kemalangan sama ada disebabkan
oleh kecuaian saya sendiri atau tidak, saya mengaku bahawa pihak Universiti tidak akan
bertanggungjawab di atas perkara itu.

Jika sekiranya orang lain turut mengalami kecederaan akibat kemalangan sama semasa lawatan /
program / seminar ini atau bersabit dengannya, secara langsung atau tidak langsung disebabkan
oleh kecuaian bagi pihak saya, saya mengaku akan bertanggungjawab sepenuhnya mengenai
perkara tersebut dan tidak akan mempertanggungjawabkan Universiti di atas segala tuntutan yang
dibuat bersabit dengan kecederaan akibat kemalangan yang dialami. Saya juga mengambil
maklum sebarang tuntutan adalah tertakluk kepada perincian insurans kelompok yang ditentukan
oleh pihak Universiti (jika ada).

Saya juga mengaku (mengesahkan) bahawa saya akan sentiasa menjaga nama baik Universiti
Malaysia Kelantan di sepanjang masa saya menyertai rombongan lawatan / program / seminar
ini.

Sekian, terima kasih.

8 DISEMBER 2022
(.............................................................................) Tarikh: ........................................
Tandatangan

Peringatan : Sila serahkan borang ini kepada Bahagian Hal Ehwal Pelajar dan Alumni
sebelum menyertai program.