DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGRAYUNG II
e-mail : puskkarangrayung2@gmail.com
jln. Sendangharjo-Telawah No.1 Kec. Karangrayung Kode Pos 58163
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Karangrayung II dengan mengingat
sumpah waktu menerima Jabatan, menerangkan bahwa seorang laki- laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….…….………..
Umur : ……………………………………………………….…….………..
Pekerjaan : ……………………………………………………….…….………..
Tempat tinggal : ……………………………………………………….…….………..
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : ..............................................................................
Surat Keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : ………………..............................
Tinggi Badan.....................................Cm
Berat Badan.......................................Kg
Keterangan : Belum tentu bebas Covid-19 karena tidak dilakukan pemeriksaan penunjang Covid-19
Sendangharjo,..................20
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Karangrayung II dengan mengingat
sumpah waktu menerima Jabatan, menerangkan bahwa seorang laki- laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….…….………..
Umur : ……………………………………………………….…….………..
Pekerjaan : ……………………………………………………….…….………..
Tempat tinggal : ……………………………………………………….…….………..
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : ..............................................................................
Surat Keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : ………………..............................
Tinggi Badan.....................................Cm
Berat Badan.......................................Kg
Keterangan : Belum tentu bebas Covid-19 karena tidak dilakukan pemeriksaan penunjang Covid-19
Sendangharjo,..................20