A B O N TA N G

A B O N TA N G KOT
KOT

DINAS KESEHATAN KOTA BONTANG DINAS KESEHATAN KOTA BO

BE
S S A I B E R IN T A PUSKESMAS BONTANG UTARA 1 BE
S S A I E R IN T A
B PUSKESMAS BONTANG
JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bontang - 75311 JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bo

SURAT RUJUKAN UKS/PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA SURAT RUJUKAN UKS/PELAYANAN KESEH

Kepada Kepada
Poliklinik Puskesmas Bontang Utara 1 Poliklinik Puskesmas Bontang Utara 1

Ts Yth, Ts Yth,

Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien : Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut t

Nama : L/P Umur : Nama :

Status Kepesertaan : Status Kepesertaan :

Dx.Sementara : Dx.Sementara :

Keterangan : Keterangan :

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Petugas PKPR Petuga

................................................ .........................

A B O N TA N G B O N
KO T

DINAS KESEHATAN KOTA BONTANG DINAS KESEHATAN KOTA BO

BE
S S A I E R IN T A
B PUSKESMAS BONTANG UTARA 1 I B E PUSKESMAS BONTANG
JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bontang - 75311 JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bo

SURAT RUJUKAN UKS/PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA SURAT RUJUKAN UKS/PELAYANAN KESEH

Kepada Kepada
Poliklinik Puskesmas Bontang Utara 1 Poliklinik Puskesmas Bontang Utara 1

Ts Yth, Ts Yth,

Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien : Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut t

Nama : L/P Umur : Nama :

Status Kepesertaan : Status Kepesertaan :

Dx.Sementara : Dx.Sementara :
Keterangan : Keterangan :

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Petugas PKPR Petuga

................................................ .........................
AN KOTA BONTANG
ONTANG UTARA 1
48) 27606 Bontang - 75311

NAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

bih lanjut terhadap pasien :

L/P Umur :

Petugas PKPR

.........................................

AN KOTA BONTANG
ONTANG UTARA 1
48) 27606 Bontang - 75311

NAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

bih lanjut terhadap pasien :

L/P Umur :
 Petugas PKPR

.........................................
 O A BO NT

PEMERINTAH KOTA BONTANG PEMERINTAH KOTA BON

DINAS KESEHATAN KOTA BONTANG DINAS KESEHATAN KOTA B
B PUSKESMAS BONTANG UTARA 1 SAI BER
PUSKESMAS BONTANG
JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bontang - 75311 JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 B

SURAT IJIN SAKIT / ISTIRAHAT SURAT IJIN SAKIT / IST

Dengan ini menerangkan : Di bawah ini menerangkan :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Disarankan untuk beristirahat selama ………………………………………. Hari , Disarankan untuk beristirahat selama ……………………
Dikarenakan sakit. Dikarenakan sakit.

Demikian surat ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih Demikian surat ini agar dipergunakan sebagaimana

Dokter Jaga .................... Dokter Ja

................................................ ..................

BO N

PEMERINTAH KOTA BONTANG PEMERINTAH KOTA BON

BO N

DINAS KESEHATAN KOTA BONTANG DINAS KESEHATAN KOTA B

AI BE
PUSKESMAS BONTANG UTARA 1 AI BE
PUSKESMAS BONTANG
JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bontang - 75311 JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 B

SURAT IJIN SAKIT / ISTIRAHAT SURAT IJIN SAKIT / IST

Di bawah ini menerangkan : Di bawah ini menerangkan :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :
Disarankan untuk beristirahat selama ………………………………………. Hari , Disarankan untuk beristirahat selama ……………………
Dikarenakan sakit. Dikarenakan sakit.

Demikian surat ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih Demikian surat ini agar dipergunakan sebagaimana

Dokter Jaga .................... Dokter Ja

................................................ ..................
OTA BONTANG
KOTA BONTANG
NTANG UTARA 1
27606 Bontang - 75311

T / ISTIRAHAT

…………………………………. Hari ,

gaimana mestinya, terimakasih

Dokter Jaga ....................

...........................................

OTA BONTANG
KOTA BONTANG
NTANG UTARA 1
27606 Bontang - 75311

T / ISTIRAHAT
…………………………………. Hari ,

gaimana mestinya, terimakasih

Dokter Jaga ....................

...........................................
 A B O N TA N G A B O N TA N G
KOT KOT

DINAS KESEHATAN KOTA BONTANG DINAS KESEHATAN KOTA BO

BE
S S A I E R IN T A
B PUSKESMAS BONTANG UTARA 1 BE
S S A I E R IN T A
B
PUSKESMAS BONTANG
JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bontang - 75311 JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bon

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN B

Di bawah ini menerangkan : Di bawah ini menerangkan :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Bahwa benar pasien tersebut di atas datang ke Puskesmas Bontang Utara 1 Bahwa benar pasien tersebut di atas datang ke Pusk
pada Hari ................... Tanggal ......................... Jam.................. pada Hari ................... Tanggal ......................... Jam

Untuk Berobat. Untuk Berobat.

Demikian surat ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih Demikian surat ini agar dipergunakan sebagaimana

Dokter Jaga .................... Dokter Jaga .

................................................ .........................

A B O N TA N G O
KO T

DINAS KESEHATAN KOTA BONTANG DINAS KESEHATAN KOTA BO

BE
S S A I B E R IN T A
PUSKESMAS BONTANG UTARA 1 IBE PUSKESMAS BONTANG
JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bontang - 75311 JL.A.Yani RT 13 Telp (0548) 27606 Bon

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN B

Di bawah ini menerangkan : Di bawah ini menerangkan :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :
Bahwa benar pasien tersebut di atas datang ke Puskesmas Bontang Utara 1 Bahwa benar pasien tersebut di atas datang ke Pusk
pada Hari ................... Tanggal ......................... Jam.................. pada Hari ................... Tanggal ......................... Jam
Untuk Berobat. Untuk Berobat.

Demikian surat ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih Demikian surat ini agar dipergunakan sebagaimana

Dokter Jaga .................... Dokter Jaga .

................................................ .........................

\
AN KOTA BONTANG
ONTANG UTARA 1
548) 27606 Bontang - 75311

ANGAN BEROBAT

ang ke Puskesmas Bontang Utara 1

........... Jam..................

bagaimana mestinya, terimakasih

okter Jaga ....................

.........................................

AN KOTA BONTANG
ONTANG UTARA 1
548) 27606 Bontang - 75311

ANGAN BEROBAT
ang ke Puskesmas Bontang Utara 1
........... Jam..................

bagaimana mestinya, terimakasih

okter Jaga ....................

.........................................