PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HARIANG
Jl. Raya Hariang, Buahdua – Sumedang 45392
In s u n m ed a l
Telp. (0261) 2140591 pkmhariangcekas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : . . . . / C / PKMHARNG / . . . . / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :...........................................
Umur : . . . . . . . . . . Tahun
Alamat :...........................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . , jam . . . . . . . . . . didapatkan dalam

keadaan Sehat Jasmani dan Rohaninya.
Keterangan ini dibuat untuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tekanan darah : . . . . . . . . . . . . mmHg

Tinggi badan : . . . . . . . . . . . . cm
Berat badan : . . . . . . . . . . . . kg
Suhu : . . . . . . . °C

Sumedang, . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Dewi Nurmalasari A, M.Mkes

SIP. 445.9/1231/55/Diskes/DUM/VI/216

Keterangan : Tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test/ Swab Test

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HARIANG
Jl. Raya Hariang, Buahdua – Sumedang 45392
In s u n m ed a l
Telp. (0261) 2140591 pkmhariangcekas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Usia :
Alamat :
Status : pegawai / tamu
Bagian/Divisi :
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . , jam . . . . . . . . . . tidak ditemukan gejala
dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID-19 (OTG, ODP, PDP), dan selanjutnya DIIZINKAN /
DIIZINKAN DENGAN CATATAN / TIDAK DIIZINKAN masuk ke area/ temapt kerja.
Catatan :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .
Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Dewi Nurmalasari A, M.Mkes

NIP. 19820302 201410 2 001