Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Jln. Soeroyo No. 05Wonorejo – PasuruanJawaTimur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

Surat Keterangan Berobat


No :…………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah menyatakan bahwa :

Nama :……………………………………..
Umur :……………………………………..
Pekerjaan :……………………………………..
Alamat :……………………………………..

Pada tanggal……………………………….Pukul……………………WIB benar telah berobat ke Pukesmas


Wonorejo Pasuruan. Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonorejo,…………………
Yang memeriksa

( )

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Jln. Soeroyo No. 05Wonorejo – PasuruanJawaTimur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

Surat Keterangan Berobat


No :…………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah menyatakan bahwa :

Nama :……………………………………..
Umur :……………………………………..
Pekerjaan :……………………………………..
Alamat :……………………………………..

Pada tanggal……………………………….Pukul……………………WIB benar telah berobat ke Pukesmas


Wonorejo Pasuruan. Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonorejo,…………………
Yang memeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai