RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO RM-RI 17

Jl. Let. Jend. TB. Simatupang No. 30

Telp. 8400109, 8401127 Fax 8411159 JAKARTA 13760

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama Pasien : Laki-laki / Perempuan
Umur :
Pekerjaan :

Alamat :

Dirawat di RSUD Pasar Rebo sejak tanggal ………………………… s/d ………………………….., masih / tidak

perlu istirahat selama ………………. hari, dari tanggal ……………………………… s/d ………………………….

Jakarta, ,
Dokter Pemeriksa

( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO RM-RI 17

Jl. Let. Jend. TB. Simatupang No. 30
Telp. 8400109, 8401127 Fax 8411159 JAKARTA 13760

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama Pasien : Laki-laki / Perempuan
Umur :
Pekerjaan :

Alamat :

Dirawat di RSUD Pasar Rebo sejak tanggal …………………………. s/d …………………………….., masih / tidak

perlu istirahat selama ……………… hari, dari tanggal …………………………….. s/d ……………………………………

Jakarta, ,
Dokter Pemeriksa

( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas