Pemerintah kota sabang

Rumah sakit umum daerah

Jln.T. Umar No 21 Tlf /fax(0652)22156
Email:rsud_sabang@yahoo.co.id

Formulir Penetapan DPJP

( Dokter Penanggung Jawab ) pasien Rwat Inap
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..

Umur/ : …………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………

Diri sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Adik/Teman/Kerabat, dari pasien :

Nama : …………………………………………………………..

Umur/Ttl : ……………………………………………………………

No.RM : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguh nya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami info mengenai Dokter penanggung jawab paasien selama di rawat di
rumah sakit.

2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih Dokter ………………………sebagai Dokter

penanggung jawab.

3. Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benar nya.

Petugas Sabang,
Saya yang menyatakan

(Nama Jelas dan tanda tangan) (Nama Jelas dan tanda tangan)