New Microsoft Word Document

JKN RM 11
PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP SERANG KOTA
Jl. Jend. A. Yani No. 159 Serang – Banten Telp.(0254) 201421/ 201574
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : L/P
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Telp / Hp :
No.Kartu BPJS :
NIK :
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
dengan ini menyatakan :
“Kesediaan atas data medis ( rekam medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.
Serang, …………………20….
Yang membuat pernyataan,
(___________________________)
*) Peserta
JKN RM 12

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Nama : L/P
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
No.Telp / HP :
Agama :
Pekerjaan :
No.Kartu BPJS :
Bahwa nama tersebut perlu tindakan perawatan dengan diagnosa : …………………………….
Demikian surat bukti Pelayanan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Serang, …………………20….
Dokter yang memeriksa,
(___________________________)
JKN RM 13

DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
Telah dirawat inap di Puskesmas DTP Serang Kota :
Nama : L/P
Umur :
Alamat Rumah :
No Kartu BPJS :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Diagnosa :
No.Telp / HP :
Keluar Setelah Keluar : Sembuh / Mulai Sembuh / Belum Sembuh / Pulang Atas
Keinginan Sendiri / Meninggal / Dirujuk Ke ………………………………………………………………….
Bersama ini terlampir masing - masing
*) Photocopy KTP,KK dan Kartu Peserta BPJS.
Demikian surat bukti Pelayanan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Serang, …………………20….
Pelayanan tersebut telah di terima Dokter yang merawat,

Penderita / Keluarga.
(___________________________) (___________________________)
JKN RM 14

DINAS KESEHATAN
IKHTISAR Nama : No.RM :

WAKTU PULANG Umur : Bln/Thn, L / P Ruang Perawatan :
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG.

( Anamnesa, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan psikis, laboratorium, radiologi dll. Diagnosa kerja,
pengobatan, perjalanan penyakit, penyulit konsultasi, durante Operationem, tindakan PA dan
nomornya. Keadaan waktu pulang, diagnose akhir, prognosa, pengobatan untuk di rumah, prognosa
saran).
JKN RM 14

DINAS KESEHATAN
FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI PASIEN RAWAT INAP
Nama : Jenis Kelamin : L / P

Umur : Bln / Thn
No.Telp / HP :
Nama Ruangan :
 Persyaratan Pasien Umum :
1. Foto Copy KTP 1 Lembar
2. Foto Copy KK 1 Lembar

 Persyaratan Pasien BPJS Mandiri, BPJS Askes, Jamkesmas, Jamkesda dan Jamsostek :
1. Foto Copy KTP Yang berlaku sebanyak ( 4 Lembar )
2. Foto Copy KK yang berlaku sebanyak ( 4 Lembar )
3. Foto Copy Kartu BPJS sebanyak ( 4 Lembar )
 Jenis Kartu Peserta BPJS :
Mandiri Askes
Jamkesmas Jamsostek
Jamkesda
 Keterangan : Di isi dengan tanda ceklist

V
V
V Serang, …………………………..20…
V
Nama petugas Jaga
V
V Yang menerima pasien.
v
v
v
v
v (_________________________________)
JKN RM 14

DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / No.KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa** ………………………………..
Terhadap diri saya sendiri */istri*/suami*/anak*/ibu saya*/bapak saya*, dengan
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / No.KTP :
Dirawat di :
Nomor Rekam Medis :
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis di atas, serta resiko yang dapat di
timbulkannya telah cukup di jelaskan oleh dokter dan telah saya menherti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Serang, ………………20…
Saksi-saksi
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Paramedis Dokter Pasien
( …………….. ) ( ……………….. ) ( ……………………..)
Keluarga Pasien
( ………………. )
 Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

 Lingkari dengan coret yang lain
JKN RM 14

DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP
I. IDENTITAS PASIEN
No.Rekam Medis : ………………………………………………….
Nama : ………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………….
Nama : ………………………………………………….
Tanggal Lahir : …./…/….. Umur : ………. tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.
Alamat : ………………………………………………….
Telp / Hp. : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
III. INFORMASI YANG DIBERIKAN
A. Bagi Pasien Umum
1. Bersedia mentaati semua ketentuan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas DTP Serang
Kota.
2. Telah memahami hak dan kewajiban pasien.
3. Bersedia menyanggupi biaya perawatan sesuai dengan kelas perawatan yang ditentukan.
4. Bersedia melunasi biaya perawatan pada saat saya di ijinkan pulang oleh dokter yang
merawat.
B. Bagi Pasien dengan Jaminan
1. Bersedia mentaati semua ketentuan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas DTP Serang
Kota.
2. Telah memahami hak dan kewajiban pasien.
3. Bersedia menyerahkan surat jaminan maksimal 1x24 jam sesuai dengan persyaratan yang telah
ditentukan oleh BPJS.
4. Bersedia melunasi seluruh biaya perawatan apabila sampai saat di ijinkan pulang oleh yang
merawat belum menyerahkan Surat Jaminan.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Serang, ………………….20….
Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan
(_______________) (_____________________)
DOKUMENTASI KEGIATAN PERTEMUAN KUARTAL LAYANAN KLINIK KT & IMS
DI UPT PUSKESMAS DTP SERANG KOTA
TANGGAL : 09 AGUSTUS 2017
DOKUMENTASI KEGIATAN PERTEMUAN KUARTAL LAYANAN KLINIK KT & IMS
DI UPT PUSKESMAS DTP SERANG KOTA
TANGGAL : 09 AGUSTUS 2017

New Microsoft Word Document

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New Microsoft Word Document

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JKN RM 11

PEMERINTAH KOTA SERANG

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat Tanggal Lahir :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan :

Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.

Yang membuat pernyataan,

PEMERINTAH KOTA SERANG

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Bahwa nama tersebut perlu tindakan perawatan dengan diagnosa : …………………………….

Dokter yang memeriksa,

PEMERINTAH KOTA SERANG

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Telah dirawat inap di Puskesmas DTP Serang Kota :

Keinginan Sendiri / Meninggal / Dirujuk Ke ………………………………………………………………….

Bersama ini terlampir masing - masing

*) Photocopy KTP,KK dan Kartu Peserta BPJS.

Pelayanan tersebut telah di terima Dokter yang merawat,

PEMERINTAH KOTA SERANG

IKHTISAR Nama : No.RM :

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG.

PEMERINTAH KOTA SERANG

FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI PASIEN RAWAT INAP

Nama : Jenis Kelamin : L / P

2. Foto Copy KK 1 Lembar

2. Foto Copy KK yang berlaku sebanyak ( 4 Lembar )

3. Foto Copy Kartu BPJS sebanyak ( 4 Lembar )

 Jenis Kartu Peserta BPJS :

 Keterangan : Di isi dengan tanda ceklist

PEMERINTAH KOTA SERANG

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( …………….. ) ( ……………….. ) ( ……………………..)

 Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

PEMERINTAH KOTA SERANG

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

Anda mungkin juga menyukai