Formulir Pernyataan Peserta Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon : ________________________________________
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/
Rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'
Kediri, ___________________
Yang Membuat pernyataan
(______________________)
Peserta
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon : ________________________________________

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.
Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/
Rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'
Kediri, ___________________
Yang Membuat pernyataan
(_________________________)
Peserta
KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
BUKTI PELAYANAN KB
Nama Pasien : _________________________________________

No.Kartu : _________________________________________
Umur : ________________
No. HP : _________________________________________
Jenis Pelayanan KB : _________________________________________
Keterangan : _________________________________________
Kediri, ___________________
Peserta Bidan yang merawat
(_________________________) (_________________________)
KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

BUKTI PELAYANAN KB
Nama Pasien : _________________________________________

No.Kartu : _________________________________________
Umur : ________________
No. HP : _________________________________________
Jenis Pelayanan KB : _________________________________________
Keterangan : _________________________________________
Kediri, ___________________
Peserta Bidan yang merawat
(_________________________) (_________________________)
PERSYARATAN BPJS POLI KIA
Untuk No. Persyaratan KB ANC & PNC Partus
1 Fotokopi KTP v v v
2 Fotokopi KK v v v
3 Fotokopi kartu BPJS v v v
Peserta 4 Form Pernyataan Peserta v v v
5 Bukti Pelayanan v v v
6 Fotokopi kartu KB v
7 Fotokopi buku KIA v
1 SPP v v v
2 FKPP v v v
3 Inform Consent v
Faskes 4 Surat Pengantar dari Dokter v
5 Surat Keterangan Lahir v
6 Partograf v
7 Resume Medis v
REKAP PENGAJUAN KLAIM KB DI PKU MUHAMMADIYAH K
BULAN JANUARI 2020
TANGGAL
NO NO. KARTU BPJS NAMA PESERTA ALAMAT NO.TELP /HP
PELAYANAN
1 0000674243032 SEPTI WULANDARI Tales - Ngadiluwih 085806512864 17/01/2020
2 0001733315692 BERTHA FRISKA RAHMADANI Jabang - Kras 081239024882 22/01/2020
3 0002130462066 WAGINAH Kanigoro - Kras 085706385169 28/01/2020
4 0002130462066 WAGINAH Kanigoro - Kras 085706385169 28/01/2020
Lampiran Pengajuan Klaim :

1 Surat Pernyataan peserta
2 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani peserta
3 SPP & FKPP yang sudah ditandatangani peserta & petugas faskes
4 Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan & Kartu identitas peserta
5 Fotocopy kartu KB peserta
MADIYAH KRAS
BESARAN TARIF
JENIS PELAYANAN KB BIDAN YANG MELAYANI
PAKET
Suntik KB Adik Zulia Rp 15,000
Pasang Implant Ratih Kusuma Dewi Rp 100,000
Lepas Implant Ratih Kusuma Dewi Rp 100,000
Pasang Implant Ratih Kusuma Dewi Rp 100,000
Rp 315,000
Kediri, 10 Februari 2020

Yang Mengajukan
( dr. Irfan Rahmanto )

Direktur PKU Muhammadiyah
REKAP PENGAJUAN KLAIM KB DI PKU MUHAMMADIYAH KRAS
BULAN FEBRUARI 2020
TANGGAL
NO NO. BPJS NAMA PESERTA ALAMAT NO.TELP / HP
PELAYANAN
1 0001809750756 SULISYANTI Bendosari - Kras 081515118493 01/03/2020
2 0002477770121 ISWATI Tales - Ngadiluwih 08553025793 03/02/2020
3 0000672714123 TITIK MISRIATIN Kanigoro - Kras 085730216238 03/02/2020
4 0000673074009 KATIYAH Jagung - Kras 085655860117 13/02/2020
5 0002477770211 RISKA AGUSTINA Tales - Ngadiluwih 081553242812 13/02/2020
6 0002426435188 PUTRI AYU SULAIHA Setonorejo - Kras 085853666602 15/02/2020
7 0001870025264 RUBINGAH Krandang - Kras 081555379335 17/02/2020
8 0001809895882 RO'IYATUL HUSNA Bendosari - Kras 085732406086 19/02/2020
9 0002294295344 DWI INAWATI Mojosari - Kras 085649868686 25/02/2020
10 0002070135448 ANIS HAWATI Kanigoro - Kras 085649102230 26/02/2020
11 0002070135448 ANIS HAWATI Kanigoro - Kras 085649102230 26/02/2020
12 0000673338881 RINI SETYOWATI Kanigoro - Kras 081386236267 26/02/2020
13 0000673338881 RINI SETYOWATI Kanigoro - Kras 081386236267 26/02/2020
14 0000672704199 ERLINA Kanigoro - Kras 082229772671 26/02/2020
15 0000672470267 SUSIYA RAHMAWATI Krajan - Branggahan 085649290379 29/02/2020

MUHAMMADIYAH KRAS
BESARAN TARIF
PAKET
Suntik KB Dini Novia Sari Rp 15,000
Suntik KB Danastrieka Dwi P. Rp 15,000
Suntik KB Ririn Widyawati Rp 15,000
Suntik KB Ratih Kusuma Dewi Rp 15,000
Suntik KB Efi Purwaningsih Rp 15,000
Lepas Implant Efi Purwaningsih Rp 100,000
Pasang Implant Efi Purwaningsih Rp 100,000
Lepas Implant Efi Purwaningsih Rp 100,000
Rp 650,000
Kediri, 5 Maret 2020

Yang Mengajukan

REKAP PENGAJUAN KLAIM KB DI PKU MUHAMMADIYAH KR
BULAN DESEMBER 2019
TANGGAL
NO NO. BPJS NAMA PESERTA ALAMAT NO.TELP /HP
PELAYANAN
1 0000673283654 LILIK SUTARWIATI Jagung - Kras 082136689652 10/12/2019
2 0002619546074 ASTIN PRAYEKTI Kras - Kras 082333386866 16/12/2019
3 0002896300067 ZIDNI ZULFIATUZ ZAKIYAH Kanigoro - Kras 085735822219 17/12/2019
4 0001832487131 ALFIAH Krandang - Kras 085655711377 24/12/2019
5 0002199805953 ANITA Padakaton - Ketanggungan 081216916855 31/12/2019
6 0002308606031 ELVIN NIKMAH Jabang - Kras 085646411441 31/12/2019

MMADIYAH KRAS
BESARAN TARIF
PAKET
Rp 90,000

Yang Mengajukan

BULAN JANUARI 2020
TANGGAL
NO NO. KARTU BPJS NAMA PESERTA ALAMAT NO.TELP /HP
PELAYANAN
1 0002096177321 ENDAH SETYOWATI Kanigoro - Kras 085806406087 08/01/2020
2 0002059044118 DEWI NUZULUL KHUSNA Bendosari - Kras 085646460493 16/01/2020
3 0002503574561 DEWI NOVITAWATI Susuhbango - Ringinrejo 085730029555 24/01/2020
4 0002275977014 MELLIANA Sumberjo - Kandat 085854240289 25/01/2020

MADIYAH KRAS
BESARAN TARIF
PAKET
Rp 60,000

Yang Mengajukan

REKAP PENGAJUAN KLAIM KB DI PKU MUHAMMADIYAH
BULAN MARET 2020
TANGGAL
PELAYANAN
1 0000673283654 LILIK SUTARWIATI Jagung - Kras 082136689652 02/03/2020
2 0000673349861 KOMARIYAH Kanigoro - Kras 085790433895 08/03/2020
3 0001853677023 KARTINI Nyawangan - Kras 085020339607 15/03/2020
4 0001832487131 ALFIAH Krandang - Kras 085655711377 16/03/2020
5 0001279885702 ENI SUKRILA Jemekan - Ringinrejo 081615232874 17/03/2020
6 0002308606031 ELVIN NIKMAH Jabang - Kras 085646411441 23/03/2020
7 0002199805953 ANITA Padakaton - Ketanggungan 081216916855 24/03/2020
8 0002096177321 ENDAH SETYOWATI Kanigoro - Kras 085806406087 30/03/2020

AMMADIYAH KRAS
JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF

BIDAN YANG MELAYANI
KB PAKET
Suntik KB Danastrieka Dwi Pahlevi Rp 15,000
Rp 120,000
Kediri, 6 April 2020

Yang Mengajukan

BULAN APRIL 2020
TANGGAL
PELAYANAN
1 0000674243032 SEPTI WULANDARI Tales - Ngadiluwih 085806512864 08/04/2020
2 0002477770121 ISWATI Tales - Ngadiluwih 08553025793 22/04/2020
3 0000672714123 TITIK MISRIATIN Kanigoro - Kras 085730216238 22/04/2020
4 0001809750756 SULISYANTI Bendosari - Kras 081515118493 23/04/2020

AMMADIYAH KRAS
BESARAN TARIF
PAKET
Suntik KB Danastrieka Dwi Pahlevi Rp 15,000
Rp 60,000
Kediri, 5 Mei 2020

Yang Mengajukan


Formulir Pernyataan Peserta Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pernyataan Peserta Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Telepon : ________________________________________

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.