0 1 2019

Telefon : 609 622 1881 / 609 622 8881

Faks : 609 626 4358 / 609 624 1850
31, Tingkat Bawah, Wisma KOGURU, Laman Web : www.koguru.my
Jalan Hiliran, 21000 Kuala Terengganu, e-mail : koguru.terengganu@gmail.com DISEMAK OLEH
Terengganu Darul Iman
NAMA :
TARIKH :

BORANG PERMOHONAN TABUNG KEBAJIKAN CAKNA 1

JENIS PERMOHONAN þ
Tandakan þ

Insentif Pendidikan Saguhati 20 Tahun Keanggotaan Sumbangan Masuk Hospital

Nama Pemohon : ____________________________________ No. Tel (H/P) : ____________________________________

No. K/P : ____________________________________ No. Tel (Pej.) : ____________________________________

No. Anggota : ____________________________________ No. Tel (R) : ____________________________________

Alamat Sekolah : ____________________________________ Nama Pasangan : ____________________________________

Alamat : ____________________________________ No. Anggota Pasangan : ____________________________________

Nama Bank : ____________________________________
____________________________________
No. Akaun Bank : ____________________________________

BIL JENIS TUNTUTAN MAKLUMAT TUNTUTAN DISERTAKAN SALINAN YANG DISAHKAN

Nama Pelajar : Kad Pengenalan Anggota
Institusi : Surat Beranak Anak
1 INSENTIF PENDIDIKAN Peringkat : Tawaran Masuk Universiti
Resit Pendaftaran / Kad Matrik Pelajar
Sijil / Transkrip Asal Graduasi (Master & PhD)
SAGUHATI 20 TAHUN Tarikh Menjadi Anggota : Kad Pengenalan Anggota
2
KEANGGOTAAN Tempoh Menjadi Anggota :
Status
SUMBANGAN MASUK Anggota Kad Pengenalan Anggota
Tarikh Masuk
HOSPITAL Pasangan Surat Beranak Anak @ Surat Nikah Salinan
3 Anak
(2 Hari 1 Malam) Kad Pengenalan Pasangan
Kecuali Bersalin Tarikh Keluar Ringkasan Keluar Hospital (discharge summary)

*Nota :
REKOD BAYARAN
1. Pemohon mestilah telah menjadi anggota Koperasi melebihi satu (1)
tahun. Tarikh Cek
2. Pihak Koperasi berhak menolak mana-mana permohonan yang tidak
lengkap dan mengelirukan. Jumlah
3. Permohonan hanya sah dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh
kejadian kecuali tuntutan insentif pelajaran peringkat Master dan PhD. No. Cek
4. Bayaran yang tidak sah akan dituntut semula oleh koperasi.
5. Tertakluk kepada terma & syarat yang ditetapkan. No. Baucar

Sesungguhnya saya mengesahkan bahawa tuntutan yang dibuat

di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab ke atasnya

____________________________________________________________________
(Tandatangan Pemohon)
1. INSENTIF PENDIDIKAN

ANAK ANGGOTA
PERINGKAT PENGAJIAN ANGGOTA
Ibu & Bapa Anggota Ibu @ Bapa Anggota

Ijazah Sarjana Muda RM500 RM500 RM250.00

Ijazah Sarjana / Master RM500 - -

Ijazah Kedoktoran (PhD) RM600 - -

* Nota Ijazah Pertama : Tempoh 6 bulan dari tarikh tawaran belajar

Master & PhD : Selepas tamat belajar (Tiada had tarikh tuntutan bermula 15 Ogos 2017)

2. SAGUHATI 20 TAHUN KEANGGOTAAN

JUMLAH YURAN : _____________________________________________ x 7% = RM _______________________________________________
(tidak melebihi RM1,000.00)

3. SUMBANGAN MASUK HOSPITAL

*Tidak dibayar bagi tujuan bersalin
*Kadar maksima dibayar tidak melebihi RM2,000.00 (selama tempoh menjadi anggota)

Anggota RM 50.00 semalam

Pasangan RM 30.00 semalam
Anak RM 30.00 semalam

Perkiraan
Tarikh Masuk : ___________________________________________ Tarikh Keluar : __________________________________________

_____________________________ x ______________________________ = _____________________________________

(Bilangan Malam) (Kadar Semalam) (Jumlah Bayaran)

Disemak dan diesediakan oleh,

REKOD BAYARAN

Bahawa Lembaga yang bermesyuarat pada :

______________________________________
___________________________________________________________
Telah Meluluskan / Tidak Meluluskan
Kakitangan Bertanggungjawab
Sumbangan berjumlah :
Tarikh :
RM _________________________________

__________________________________________
T/Tangan Anggota Lembaga