FORMULIR PENDAFTARAN ( Diisi Oleh Pendaftar )

NO INDUK : ______________________________________________
NAMA : ______________________________________________
LAHIR : TEMPAT ______________________________________
TANGGAL _____ BULAN ________________________
WALI : ______________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________
NO. HP. : ______________________________________________
Kode Formulir : ( 005 ) Sumbersari, _________________
PANITIA PENERIMA PENDAFTARAN
PENDAFTAR SANTRI BARU

SEKRETARIAT KANTOR BHAKTI

( ............................................................. ) PPST

Gunting disini

BUKTI PENDAFTARAN SANTRI ( Diisi Oleh Panitia )

NAMA : ______________________________________________
T/T/L : ______________________________________________
WALI : ______________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________
Bahwa telah mendaftarkan diri dengan prosedur yang telah ada. Dan insya Allah akan sah menjadi
santri di pondok pesantren Sirojuth Tholibin Sumbersari. Dan semoga menjadi anak yang sholeh & sholehah
untuk kedua orang tua. Fiddini wad dunya wal ‘akhirot. Amiin.
Sumbersari, _________________
PENDAFTAR PANITIA PENERIMA PENDAFTARAN
SANTRI BARU

( ............................................................. ) SEKRETARIAT KANTOR BHAKTI

PPST

Kode formulir : ( 005 ) SEKRETARIAT KANTOR BHAKTI PPST

CONTACT PERSON SEKRETARIAT PPST : 0853 4839 1572 – 0852 8010 0204
 Prosedur pendaftaran
I. Syarat pendaftaran

 Mengisi formulir pendaftaran.

 Menyerahkan fotocopy kartu keluarga ( KK ) 2 lembar.
 Menyerahkan pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar.
 Membayar uang administrasi yang telah ditentukan.
 Diwajibkan untuk wali santri baru, agar membayar setidaknya setengah terlebih dahulu.
II. Administrasi
No. Syahriyah untuk Rp.- masa
Santri baru Santri lama
1. Pendaftaran/daftar 150.000 100.000 Pertama masuk &
ulang per-Ajaran Baru
2. pesantren 20.000 20.000 Per bulan
3. madrasah 30.000 30.000 Per bulan
4. listrik 30.000 30.000 Per bulan
5. ekstrakulikuler 20.000 20.000 Per bulan
6. Kos makan 250.000 250.000 Per bulan
7. Seragam almamater 250.000 - Pertama masuk
( 2 setel )
jumlah 750.000 450.000
III. SUMBANGAN PEMBANGUNAN ( Conteng Salah Satu Jumlah Nominal Sumbangan yang Tertera )
o Rp.300.000 o Rp.500.000 o Rp.700.000 o Rp.1.000.000
Catatan :
 Ketika biaya pendaftaran telah selesai, maka bulan kedua & seterusnya hanya membayar syahriyah bulanan
yaitu sebesar Rp.350.000,-.
 Daftar & rincian biaya bulanan, sama seperti yang tertulis diatas.
 (*) : ketika seragam rusak atau hilang, harap segera melapor ke kantor Bhakti, karena akan dipesankan kembali.
 Ketika telah memasuki tahun ajaran baru, diharapkan supaya membayar daftar ulang.
 Biaya sewaktu - waktu bisa berubah sesuai dengan posisi & kondisi.
 Untuk sumbangan pembangunan, dalam hal ini ditujukan untuk kemaslahatan pembangunan gedung pesantren
yang pembayarannya hanya satu kali. Yaitu dalam waktu pendaftaran pertama.
TANDA BUKTI PEMBAYARAN PENDAFTARAN
( Diisi Oleh Panitia )

NAMA : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Wali : ______________________________________________
Pembayaran pertama : ______________________________________________
Jumlah yang harus dibayar : ______________________________________________
Sumbangan yang diinfaqkan : ______________________________________________
Tanggal terima : Sumbersari, ____________________________________

Wali santri Panitia penerima pendaftaran santri baru

( ............................................................. ) SEKRETARIAT KANTOR BHAKTI PPST

Kode formulir : ( 005 ) SEKRETARIAT KANTOR BHAKTI PPST

CONTACT PERSON SEKRETARIAT PPST : 0853 4839 1572 – 0852 8010 0204
NO. REK. : 1072 – 01 – 0016 – 00 – 53 – 8 A.N. SITI KHOFSOH ( BANK BRI )