FORMULIR PENDAFTARAN

EKSTRAKULIKULER FUTSAL/SEPAK BOLA

SMA NEGERI 1 WARUNGKIARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No Hp :
Sebagai Orangtua/ wali dari siswa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
No Hp :
Eskul :

Dengan ini menyatakan bahawa wanak saya tersebut saya ijinkan untuk
mendaftarkan diri sebagai anggota ekstrakulikuler sepak bola/ futsal SMA
NEGERI 1 WARUNGKIARA

Orang Tua/ wali

........................