Nomor Induk Mhs.

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK

BANDUNG PROG. STUDI ILMU POLITIK

Jl. A. H. Nasution o. 105 Bandung Telp. (022) 7800525 Fax. (022) 7803936 BIDANG/KONST.
FORMULIR REGISTRASI JENJANG D3 S1

A. IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Lengkap : DENDI SUPERDI
2. Nomor Testing : 4220234446
3. Tempat/Tanggal Lahir : TASIKMALAYA/2003-02-21
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Status : 1. Kawin 2. Belum Kawin
6. Agama : ISLAM
7. Warga Negara : 1. WNI 2. WNA
8. Alamat Asal : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Alamat di Bandung : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
9. Latar Belakang Pendidikan Pendidikan Ijazah Nama & Alamat Sekolah Tahun Lulus
1. Pra Sekolah TK/RA …………………………………………. ………………..
2. Tingkat Dasar SD/MI …………………………………………. ………………..
3. Tingkat Menengah SLTP/MTs …………………………………………. ………………..
4. Tingkat Atas SMA/MA/MAK/SMK …………………………………………. ………………..
5. Tingkat Tinggi PTN/PTS …………………………………………. ………………..

10. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..

1. Instansi : ………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………..
B. MAHASISWA PINDAHAN DARI UIN/IAIN/STAIN
1. Pindahan dari UIN/IAIN/STAIN : ………………………………………………………………………………………..
2. Tahun Masuk UIN Sunan
Gunung Djati Bandung : 2022
C. ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah : SUKARMI
2. Pekerjaan Ayah : LAIN-LAIN
3. Pendidikan Ayah : SD / SEDERAJAT
4. Nama Ibu : HAYATI
5. Pekerjaan Ibu : LAIN-LAIN
6. Pendidikan Ibu : SMP / SEDERAJAT
7. Penghasilan Orang Tua : ………………………………………………………………………………………..
8. Agama : …………………………
9. Warga Negara : 1. WNI 2. WNA
10. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Catatan :
1. Setelah diisi fotocopy rangkap 3 (tiga) Bandung, ……………………………
2. Setiap lembar diisi dengan Foto Asli pada kolom yang tersedia
Foto Mahasiswa,
2x3
( Dendi Superdi )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENDI SUPERDI
Nomor Test*) : 4220234446
Tempat/Tgl. Lahir : TASIKMALAYA/2003-02-21
Fakultas/Jurusan/Prodi : ILMU SOSIAL DAN POLITIK/ILMU POLITIK
Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua/Wali : SUKARMI
Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : LAIN-LAIN

Dengan ini menyatakan :

     Akan mentaati seluruh ketentuan/peraturan yang berlaku di UIN Sunan Gunung Djati
Bandung, menjunjung tinggi serta menjaga nama baik almamater, dan bersedia dikenakan
sanksi apabila tidak memenuhi peraturan tersebut.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung,...
Orang Tua/Wali Mahasiswa, Mahasiswa,

( Sukarmi )           ( Dendi Superdi )

Ttd dan nama jelas Ttd dan nama jelas

*) No. Test diisi sesuai dengan berkas lainnya.

**) Coret yang tidak perlu.

Setelah diisi copy rangkap 3 (tiga) lampirkan pada berkas registrasi pada kolom yang tersedia.
 SURAT PERJANJIAN KONTRAK BELAJAR MAHASISWA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG

Bismillahirrahmanirrahim
Dengan senantiasa mengharap rakhmat dan ridha Allah SWT. serta atas kesadaran dan tanggung jawab
moral sebagai insan akademis, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DENDI SUPERDI
Tempat/Tgl. Lahir : TASIKMALAYA/2003-02-21
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua/Wali : SUKARMI
Pekerjaan : LAIN-LAIN
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP. : 085863105514
Dengan ini menyatakan kesungguhan hati dan berjanji, bahwa saya sebagai mahasiswa UIN Sunan
Gunung Djati Bandung akan :
1. Menjunjung tinggi ajaran-ajaran Islam dan kehormatan almamater dimanapun berada.
2. Mentaati dan mematuhi Kode Etik, Peraturan Tata Tertib Mahasiswa dan peraturan-peraturan UIN
Sunan Gunung Djati Bandung lainnya baik yang tertulis maupun yang tidak tertulis.
3. Menjaga dan memelihara kebersihan, ketertiban dan keamanan lingkungan belajar di Kampus UIN
Sunan Gunung Djati Bandung.
4. Mengikuti proses belajar dengan sungguh-sungguh dan dapat menyelesaikan studi tepat waktu.
5. Menghormati Pimpinan, Dosen dan Karyawan serta menghargai sesama mahasiswa.
6. Berpenampilan, bersikap dan prilaku yang santun berdasarkan kaidah-kaidah ilmiah dan norma-
norma ajaran Islam.
7. Menghindari dan menjauhkan segala bentuk perilaku dan tindakan kekerasan, baik di dalam
maupun di luar kampus.
8. Menjaga dan memelihara batas-batas pergaulan yang sopan sesuai dengan norma-norma kesusilaan
dan norma-norma Islam.
9. Menjauhi dan meninggalkan segala bentuk perilaku tidak terpuji dan tindakan-tindakan kriminal.
10. Mengutamakan akhlakul-karimah dalam setiap ucapan dan perbuatan.
11. Tidak melakukan pendaftaran/Herregistrasi sebanyak 4 (empat) semester berturut-turut, bersedia
dikenakan sanksi akademik berupa pemutusan studi.
12. Bahwa pembayaran Uang Kuliah yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali dengan alasan
apapun.
13. Segala persyaratan registrasi yang sudah diserahkan tidak dapat diambil kembali.
14. Akan mentaati seluruh ketentuan/peraturan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi apabila
tidak memenuhi peraturan tersebut.
Demikian pernyataan dan perjanjian kontrak belajar ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Selanjutnya, apabila di kemudian hari ternyata
saya melakukan tindakan dan/atau perilaku yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kontrak
Belajar di atas baik disengaja maupun tidak disengaja, maka saya bersedia menerima segala sanksi
yang diberikan oleh Pimpinan UIN Sunan Gunung Djati Bandung sebagaimana sanksi yang diatur dalam
Kode Etik dan Peraturan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Gunung Djati Bandung.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Bandung, …………………………………
Menyetujui Orang Tua/ Yang Membuat Pernyataan,
Wali Mahasiswa,
Materai 10000

( SUKARMI )           ( DENDI SUPERDI )

Nama Jelas Nama Jelas
Catatan :
 Surat Perjanjian Kontrak Belajar ini dibuat rangkap 3 (tiga).
 Surat perjanjian Kontrak Belajar ini yang asli diserahkan kepada pihak Universitas, Fakultas dan Orang Tua/Wali
Mahasiswa.
 Nomor Induk Mahasiswa

KODE JUR : 804

BIODATA
REGISTRASI MAHASISWA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

LULUS TEST MELALUI : SNMPTN

NOMOR TEST : 4220234446
NAMA MAHASISWA : DENDI SUPERDI
JURUSAN/PRODI : ILMU POLITIK

FAKULTAS : ILMU SOSIAL DAN POLITIK

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
TAHUN 202
20222