SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Kelas :

Jenis Pelanggaran :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan akan sungguh-sungguh untuk tidak mengulangi

kesalahan yang pernah dilakukan, dan akan mematuhi segala peraturan yang ada

di Pondok Pesantren Aisyiah KMT Imaddul Bilad Kota Metro, dan apabila

saya tetap melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia menerima hukuman

dari Pondok Pesantren Aisyiah KMT Imaddul Bilad tanpa tuntutan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya.

Karang Rejo,...........2020

Yang membuat peryataan,

......................................