BEASIWA PT IWIP 2022

PERSYARATAN MENGIKUTI BEASIWA PT IWIP 2022

 Bertempat tinggal di Ring 1,2 dan 3 PT IWIP sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun hingga saat
ini
 Telah diterima atau berkuliah di salah satu perguruan tinggi negeri/swasta untuk program pendidikan
Diploma III (D-III), Diploma IV (D-IV dan Strata 1 (S1) di seluruh wilayah Indonesia.
 Belum Menikah
 Belum Menikah
 Memiliki kecerdasan emosional dan jiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, serta beretika
tinggi.
 Aktif dalam kegiatan organisasi intra, ekstra di universitas maupun dalam kegiatan organisasi
kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal lebih diutamakan.
 Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan,
pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
 Prioritas akan diberikan kepada pendaftar yang berasal dari keluarga yang tidak mampu.
 Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program
beasiswa ini **)
**) Ketentuan yang berlaku :
1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa kuliah dalam kurun 4 tahun kalender
akademik. Selama kuliah IPK minimal adalah 3,00. Bila IPK di bawah 3,00 maka siswa
diberi kesempatan satu semester untuk meningkatkannya. Hak atas beasiswa akan dicabut
bila kembali gagal mencapai IPK 3,00.
2. Tidak sedang menerima beasiswa untuk pendidikan tinggi..
3. Tidak diperbolehkan pindah program studi selama menjalankan perkuliahan.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PT IWIP 2022

Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail,
dan sesuai petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang
diminta, dapat dilihat pada bagian DAFTAR DOKUMEN.
Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh PT IWIP paling lambat
tanggal 30 Oktober 2021 pukul 23.00 WIB

Dokumen dikirimkan via email : iwipbeasiswa@gmail.com

Subject email: ”Beasiswa IWIP 2022_nama pendaftar_desa asal”
Contoh: Beasiswa IWIP 2022_Putri Lestari_Lelilef Sawai
Seluruh dokumen di kompres dalam bentuk pdf dengan kapasitas maks 20MB.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi nomor telepon : 082197123425 pada saat jam kerja
(08.00 s.d 17.00 WIB)

DAFTAR DOKUMEN
(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan)
 Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani
 Satu (1) foto berwarna 3 x 4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir
pendaftaran).
 Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Desa. Surat Rekomendasi di dalamnya
menyebutkan situasi ekonomi pendaftar.

1/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
 Essay yang berjudul “Mimpiku untuk Halmahera Tengah/ Halmahera Timur”
 Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (Selama SLTA atau
Universitas jika ada)
 Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku
 Satu (1) copy Surat Keterangan Diterima di Universitas Negeri, Kartu Mahasiswa atau
transkrip nilai sementara Universitas.
 Satu (1) copy Kartu Keluarga.
 Satu (1) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

2/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
FORMULIR PENDAFTARAN
(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
* Coret yang tidak perlu
Pas Photo
1. Nama Lengkap : ______________________________________________________ Berwarna
3x4
2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)*

3. Status: (Menikah/Belum Menikah)*

4. Tempat/Tanggal Lahir: _____________________________________________________________

5. Status Pendidikan Saat Ini: (Mohon pilih salah satu)

 Mahasiswa di__________________________________________________________________
 Uang kuliah Persemester_________________________________________________________
6. Alamat Lengkap: ___________________________________________________________________

Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos _____________

(Rumah): _________________________(Handphone): ___________________________________________

Email: ______________________________________________________________________________

(WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)

7. Orang Tua
a. Nama lengkap Ayah : ___________________________________________________________
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada):
Nama & alamat tempat kerja :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi __________________________________________Kode Pos__________________
(Rumah): _________________________(Handphone): ________________________________
Email: __________________________________________________________________________
b. Nama lengkap Ibu :________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): __________________
Nama & alamat tempat kerja :_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi _________________________________________Kode Pos ____________________
 (Telp/Fax): ___________________ (Handphone):________________ Email : _________________
c. Alamat Orangtua :
_______________________________________________________________________________

3/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
 _______________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ________________________________________Kode Pos ________________
(Telp/Fax) : ______________________________________________________
d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan:
_______________________________________________________________________________

8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua)
Nama lengkap : ________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : ________________________________________________________
Pendidikan terakhir : ___________________________________________________________
Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ______________
Nama & alamat tempat kerja :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ________________________________________Kode Pos ________________
(Telp/Fax) : ______________________________________________________
Email: _______________________________________________________________________________
Pendapatan wali per-bulan : _____________________________________________________

9. Keluarga
a. Jumlah anak dalam keluarga : _______________________ Anda anak nomor ____________________
b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:
Urutan kelahiran Nama lengkap Tgl/Bln/Thn Lahir Sekolah/ Pekerjaan
Anak pertama
Anak kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima
Anak keenam
Anak ketujuh
Anak kedelapan
Anak kesembilan
Anak kesepuluh

10. Riwayat Kesehatan

No. Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat Tahun Keterangan

4/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
11. Pendidikan
Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus

SD

SMP

SLTA

12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit

a. Dua cita-cita Anda :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. Dua mata pelajaran favorit Anda :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c. Dua tokoh favorit Anda :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah:

No Nama organisasi Jenis kegiatan Jabatan Tahun

5/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
14. Karya tulis
Publikasi
No. Bentuk dan judul karya Ilmiah/populer Tahun
(jurnal/majalah/koran/mading, dll)

15. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan)

Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang

Kemampuan Berbahasa Inggris:______________

Berbicara

Menulis

Membaca

Kemampuan berbahasa lain : _________________

Berbicara

Menulis

Membaca

16. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman
kerja dan karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP)

No Nama kegiatan Tahun Keterangan

6/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
17. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ?
 Ya. Nama Beasiswa
__________________________________________________________________
Tahun ____________________________________________________________
 Tidak

18. Program studi yang dipilih:

Alasan anda memilih program studi tersebut :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
19. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Beasiswa PT IWIP
 _________________________________________________________________________

Pernyataan Bermaterai
1. Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta
lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan PT IWIP

7/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
 apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam
program Beasiswa PT IWIP 2022.
2. Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan tindak pemalsuan, terlibat tindak kriminal
(penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan dan tindakan asusila lainnya, serta
tindakan kekerasan), saya bersedia diberhentikan dari program Beasiswa PT IWIP 2022.
3. Apabila nantinya, saya terpilih sebagai penerima Beasiswa PT IWIP 2022, saya akan mengikuti
aturan dan ketentuan yang berlaku (akademik maupun non akademik).
4. Apabila di kemudian hari saya :
4.1 Mengulang/memperbaiki nilai mata kuliah/ perkuliahan, maka saya bersedia membayar
biaya perkuliahan tersebut.
4.2 Tidak mendapatkan nilai IPK min 3,00 sebanyak dua semester, maka saya bersedia
dinyatakan gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
5. Saya bersedia menjaga nama baik PT IWIP dan pribadi sebagai penerima Beasiswa PT IWIP
2022.
6. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program
ini.

Materai
Rp 10000

Tanda Tangan: ______________________________

Tanggal: ______________________________

Nama lengkap: ______________________________

ESSAY
’Mimpiku untuk Halmahera Tengah/ Halmahera Timur’
 Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi

8/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
  Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
 Panjang essay, maksimal 500 kata (bisa lebih dari 1 halaman)
 Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan atau diketik (warna tinta
hitam)

SURAT REKOMENDASI KEPALA DESA

(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)

9/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022
Form ini hanya diisi oleh Kepala Desa tempat domisili pendaftar.

Mahasiswa Pendaftar Beasiswa PT IWIP 2022 : _________________________

 Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi.
 Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel
Beasiswa PT IWIP 2022 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas
dan lengkap.

Pemberi Rekomendasi : _________________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

(Rumah): _____________________(Handphone): ___________________ (Kantor): ________________

Email: __________________________________________________________________________________

Pekerjaan/ Nama Sekolah : ______________________________________________________________

Hubungan dengan Pendaftar : ___________________________________________________________

Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : __________________________________________________

Mohon uraikan secara lengkap dan detail evaluasi dan opini Anda mengenai keadaan ekonomi keluarga
pendaftar

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.
Tanda Tangan: ___________ _________ Tanggal: _______________________________

*) Dapat menyertakan rekomendasi dengan fomat Desa setempat yang dilengkapi dengan kop surat, cap desa dan
tandatangan Kepala Desa

10/10
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PT IWIP 2022