FORMULIR PENDAFTARAN

“Program Dana Bantuan Pendidikan Sarihusada”

Periode Semester …….. Tahun Ajaran ……………………

A. DATA KARYAWAN

1. Nama karyawan : ___________________________________________________________________

2. No. ID : _________________________________________________________(wajib diisi)
3. Divisi / Dept. : __________________________________________________________________
4. No. Telp/HP* : _________________________________________ Ext. (kantor) __________
5. Email* : _________________________________________________________(wajib diisi)

B. DATA CALON PESERTA

1. Nama lengkap anak : __________________________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir : __________________________________________________________
3. Anak ke _____ dari _____ bersaudara
4. Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Universitas □ Kebutuhan Khusus
- Nama Sekolah / Univ. : __________________________________________________________
- Alamat Sekolah / Univ. : __________________________________________________________
- Kelas / Semester : ____________________________
(diisi kelas siswa sesuai dokumen pengajuan)
- Nilai rata-rata rapor / IPK : __________________________________________________________
- Peringkat / ranking ke : __________ dari _________ siswa
6. Piagam prestasi (bila ada) : Nama kejuaraan_________________________________________
Tingkat _______________________________Juara ke__________

C. PERSYARATAN ADMINISTRASI YANG WAJIB DISERTAKAN:

 1 lembar fotocopy ID card SH
 1 lembar pasfoto siswa ukuran 3 x 4 cm berwarna (untuk ditempelkan pada form ini)
 1 lembar fotocopy Kartu keluarga/C1
 1 lembar fotocopy Piagam Prestasi (bila ada) baik bidang akademik maupun non
akademik dari Sekolah/Instansi yang diperoleh maksimal 2 tahun terakhir
Untuk tingkat SD, SMP dan SMA
 1 lembar fotocopy rapor semester terakhir dan dilegalisir dari sekolah. Nilai minimal
80 atau 8,0 pada seluruh mata pelajaran (Wajib dilampirkan)
 Surat Keterangan Berperingkat/ Ranking /Berprestasi 1-10 dari sekolah (Opsional
hanya untuk yang menggunakan syarat Ranking 1 – 10)
Untuk tingkat Perguruan Tinggi( S1 / D3 )
 1 lembar fotocopy transkrip nilai semester terakhir dan legalisir dari universitas.
(Wajib dilampirkan)

, 2024

Orang Tua Calon Peserta

Pasfoto
3x4
( ________________________ )

Note : Jika ada kekurangan syarat berkas akan kami kembalikan